Zápis
ze zahraniční cesty poslanců výboru pro sociální politiku a zdravotnictví
ve Spolkové republice Německo
Delegace výboru pro sociální politiku a zdravotnictví ve složení: předseda výboru Vladimír Špidla, poslankyně Eva Fischerová, Karel Nejezchleb, Jaroslav Štrait, Jaroslav Zvěřina, Zdeněk Škromach, doprovod Lucie Kašparová, Jitka Průšová a Antonín Papoušek, byla přijata v pondělí - 23. 6. 1997 v odpoledních hodinách na velvyslanectví České republiky v Bonnu zástupcem velvyslance panem V. Labudkem.
Zástupci velvyslanectví České republiky v Bonnu informovali poslance o poněkud komplikované situaci po odchodu velvyslance na ministerský post.
Delegaci výboru pro sociální politiku a zdravotnictví střídavě doprovázeli tajemníci J. Čistecký, Jan Šícha, pan Falkus, paní Klučová. Po upozornění na některé změny v programu - byla odřeknuta přijetí zdravotním výborem a dále bylo několik nepotvrzených bodů přijetí, které byly avizovány v původním programu, zaslaném českou ambasádou, se diskutovala obecná politická situace ve Spolkové republice Německo.
Velvyslanectví České republiky má celkem 34 zaměstnanců, z toho je 14 systemizovaných diplomatických míst. Zástupci velvyslanectví toto pokrytí pokládají za nedostatečné (Polská republika má okolo 40 diplomatů).
Sociální a zdravotní problematice se na velvyslanectví nikdo nevěnuje výlučně, spadá do ekonomického oddělení.
Předseda výboru Vladimír Špidla označil situaci, kdy většina programu je nepotvrzena, za velmi neuspokojivou. Pokud by o této situaci byl výbor informován v předstihu, cestu by jistě neuskutečnil.
Vzhledem k tomu, že delegace výboru, je již v Německu, předseda požádal zástupce velvyslanectví o zajištění programu, který by se zabýval otázkami zdravotního pojištění v celkovém kontextu zdravotní péče v Německu, dále vyjednávací mechanizmy subjektů poskytujících zdravotní péči, definicí standardů zdravotní péče, otázkou restrukturalizace lůžek, především rozdělením kompetencí a toho, kdo rozhoduje (zemská či spolková úroveň).
V rámci probíhající zdravotní reformy v Německu by poslance zajímal způsob řešení zvyšování spoluúčasti. Z oblasti sociální by poslance zajímalo, vzhledem k vysoké migraci (okolo 6 milionů cizinců), způsob řešení zaměstnávání cizinců, nemocenské pojištění a důchodové pojištění.
Předseda požádal zástupce velvyslanectví, aby doplnili program a pokud se nepodaří zajistit patřičnou protokolární úroveň, je třeba program uskutečnit alespoň v úrovni odborné a informativní.
V další volné diskusi poslanců se zástupci ambasády, se diskutovala problematika pendlerů a zaměstnávání českých občanů ve Spolkové republice Německo. Pracovníci ambasády upozornili, že především zaměstnávání cizích státních příslušníků je ve Spolkové republice Německo mnohem více kontrolováno.
V závěru se diskutovala otázka stěhování většiny institucí z Bonnu do Berlína a možné dopady tohoto kroku na celkovou situaci v Německu.
V úterý - 24. 6. 1997 se delegace výboru pro sociální politiku a zdravotnictví sešla na pracovním obědě s výborem pro sociální politiku Bundestagu. Za německou stranu se zúčastnili Ulrika Mascher, Heinz Scheriken, Manfred Grund, Gisela Babel, Devis Barnett, Peter Dresen, Hans Büttner.
Po vzájemném představení a obecném seznámení s politickou situací a s rozdělením politických sil v jednotlivých zákonodárných sborech se diskutovala především problematika důchodové reformy ve Spolkové republice Německo a v České republice.
Předseda výboru Vladimír Špidla informoval poslance Bundestagu o probíhající diskusi o důchodové reformě v České republice s tím, že jedním ze základních problémů je otázka budoucího financování důchodů a stanovení podílu mezi průběžným financováním a kapitálově orientovanými příjmy. Zde je asi základní spor mezi konzervativními stranami a stranou sociálně demokratickou, která prosazuje větší podíl průběžného financování a menší podíl kapitálově orientovaných příjmů.
Poslanec Škromach otevřel otázku kolektivního vyjednávání v Německu.
V Německu je velmi běžné rozšiřování kolektivních smluv. Německo má v současné době veliké problémy s nezaměstnaností, která trvale přesahuje 10 %.
Poslankyně Fischerová upozornila na vysoký podíl nezaměstnanosti žen v České republice.
Poslanec Špidla otevřel otázku zaměstnávání těžce zdravotně postižených, které je v české legislativě sice ošetřeno, ale je velmi neúčinné. V rámci diskuse u trhu práce předseda Vladimír Špidla informoval o výši podpory nezaměstnaných, která se u nás pohybuje ve výši 60% po limitu 1,5 násobku životního minima. Po dobu 3 měsíců je poskytováno 60 % původního platu, po třech měsících 50 %, pak se přechází na sociální dávky ve vazbě na životní minimum.
Na závěr diskuse se hovořilo o způsobu stanovení životního minima, které je asi
30 % čistého příjmu rodiny. Nakonec předseda poděkoval za přijetí v Bundestagu a vyslovil přání v pokračování vzájemné spolupráce především v oblasti předávání informací mezi oběma výbory.
V odpoledních hodinách delegace výboru navštívila Ministerstvo pro práci a sociální věci Spolkové republiky Německo, kde byla seznámena především s mechanizmy sociálního pojištění.
Sociální pojištění se dělí na zdravotní, úrazové, důchodové. Zdravotní je vázáno na nemocenské pojištění. V poslední době je pojištění řízeno formou tzv. sociální samosprávy. V této sociální samosprávě se zachovává parita mezi zaměstnanci a zaměstnavateli. Celá administrativa příslušné kooperace pracuje podle zadání představenstva. Důležitou osobou v rámci představenstva je jednatel shromáždění, který je obvykle jmenován doživotně. V rámci celé struktury jsou pečlivě odděleny kompetence a každá ze složek má svoji autonomii.
V informaci o jednotlivých typech pojištění bylo mimo jiné uvedeno: Úrazové pojištění plní nejen funkci odškodnění, ale má i preventivní preventivní účinek. U nemocenského pojištění stát ukládá výběr dávky, ale konkrétní výši nechává na pojišťovnách. V nemocenském pojištění existuje příjmová hranice 6.150 DM, kdy pojištěnec již nemusí bý povinně nemocensky pojištěn. Na dotaz poslanců zástupce ministerstva uvedl ještě několik konkrétních okolností v tzv. sociální samosprávě. Orgány sociální samosprávy jsou voleny ve svobodných volbách tak, aby mohli volit všichni pojištění. Z informace o vymezení kompetencí mezi jednotlivými zeměmi a spolkovou úrovní vyplynulo, že veřejnoprávní instituce má právo vydávat předpis s platností zákona.
Poslanec Štrait vznesl dotaz k obsahu pečovatelského pojištění. Pečovatelské pojištění pojišťuje proti riziku, že se o pojištěnce bude v budoucnu někdo starat a postižený pojištěnec bude potřebovat prostředky pro toto zajištění. V ambulantní péči o postiženého existují pravidelné peněžní dávky, které jsou poskytovány podle stupně postižení. V těžších případech dostávají buď rodinní příslušníci nebo asistenti, které si postižený platí z příslušné sociální dávky.
V závěru setkání se diskuse stočila na demografické problémy obou zemí a na výhody a nevýhody systému financování průběžného a kapitálového.
Na závěr setkání předseda výboru Vladimír Špidla konstatoval, že oba systémy jsou si velmi podobné, neboť vycházejí z podobných tradic a v budoucnu bude klíčovou otázkou problém pracovního trhu.
Ve středu - 25. 6. 1997 se poslanci sešli na půdě velvyslanectví České republiky v Bonnu v dopoledních hodinách s mluvčím SPD panem Michalem Vallerem. Pan Michal Valler je mluvčím frakce SPD, zodpovědný za zdravotnictví. V systému německého zdravotnictví platí silná solidarita. Pacienti neplatí dávky přímo, jsou pojištění. V současné době probíhá široká diskuse o tom, že pacienti by si měli připlácet za poskytování výkonů. V rámci těchto úvah se diskutuje i filozofie soukromého pojištění, keré by již nefungovalo na principu solidarity a dávalo by možnost vracet příspěvky při nečerpání péče. SPD ve své koncepci chce více trhu do zdravotnictví, ale ne na úkor solidarity. Chce ji pouze ve smyslu zvětšení konkurence. V letošním roce půjde do zdravotnictví 260 miliard DM. V Německu je velký problém s úbytkem praktických či domácích lékařů. Existují zde především odborní lékaři, kteří v řadě případů drží pohotovostní služby,i když nemusí být kompetentní k poskytnutí požadované zdravotní péči. SPD chce posílit funkci domácích lékařů, oproti odborným lékařům.
Neuspokojivá situace je v oblasti lékové politiky. Léky nejsou předepisovány a dávány do seznamů podle účinnosti. V řadě případů jde o spornou účinnost léčivého přípravku. SPD by rádo vytvořilo tzv. pozitivní seznamy. Michael Waller se kriticky vyjádřil i k rozmístění drahých zdravotnických technologií, které se v mnoha případech děje bez skutečné odůvodněné potřeby v dané oblasti.
Předseda výboru Vladimír Špidla konstatoval, že v České republice je vývoj velmi obdobný. Michael Waller mse v diskusi o organizaci systému zdravotní péče v Německu obrátil k principu konkurence, který SPD chce prosadit. Měla by to být konkurence mezi lékaři, mezi pojišťovnami a mezi nemocnicemi.
Na dotaz poslanců na pozitivní seznam a standardy ve zdravotní péči mluvčí SPD uvedl, že v Německu je velmi široké vymezení poskytované zdravotní péče. Týká se antroposofických homeopatických přípravků přírodních léčiv. V řadě případů může bý lékařem indikovaná masáž, která je poskytována na předpis. Další diskuse probíhala ohledně mechanismu vyjednávání a rámcových smluv o cenách. Nemocenské pokladny jednotně společně uzavírají smlouvy jednotlivých spolkových zemích o rozsahu poskytované péče. Stanoví se zde na příklad celková úhrada. Jde v podstatě o rozpočtový systém a vychází se z principu, že bez ohraničení výdajů zákonitě výkony rostou nahoru a s tím i náklady.
Na dotaz, zda SPD je proti spoluúčasti, Michael Waller uvedl, že SPD pokládá za nevhodné, aby se pacienti po všech příspěvcích, které zaměstnavatelé a mzdu dávají do zdravotnictví, ještě nějak dále podíleli. I když spoluúčast připouští v oblasti stomatologie v oblasti nadstandardní péče.
Dále se diskutovalo o otázce dalšího vzdělávání poskytovatelů zdravotní péče. Ve zdravotnictví je základním problémem stanovení vhodných cílů, i pokud se sází na samotný trh, systém začne být velmi drahý růstem nákladů.
Na závěr diskuse Michael Waller předal materiály SPD ke zdravotní reformě.
Poslanci dále diskutovali s mluvčím frakce CDU zodpovědným za zdravotnictví panem Wilfriedem Reischlem. Pan Reischl v úvodu omluvil ostatní poslance, kteří jsou v Bundestagu a snaží se uvést v platnost zákon o transplantacích, o kterém se bude právě 25. 6. hlasovat. V otázce reformy zdravotnictví probíhala dvou a půl letá diskuse. Měla by to být reforma proti nemocenským pokladnám taková, která by měla být ve prospěch poskytovatelů a tím i všech zúčastněných. Celý princip reformy byl ovšem vázán souhlasem Parlamentu a zde to ztroskotalo na hlasování. Mluvčí CDU informoval poslance o nepříznivém demografickém vývoji. Ve zdravotním pojištění se zvažují dva zásadní podněty, které se opírají o úvahu, jak prostřednictvím globálních rozpočtů udržet kontrolu nad financemi. Po rozpočtu na léčiva se zvažuje stanovení určité částky na léčiva, jejíž překročení garantují lékaři svými příjmy. V další diskusi se probíral počet pojišťoven v Německu i režijní náklady a dopad na zdravotní systém.
Další diskuse mezi poslanci a mluvčím CDU se stočila na problematiku transplantačního zákona a na pravidla, která se týkají transplantací v Německu. Wilfried Reischl uvedl, že hlavním problémem v diskusi nad transplantačním zákonem bude definování a vymezení okamžiku faktického úmrtí.
Odpolední program delegace výboru pro sociální politiku a zdravotnictví pokračoval návštěvou stanice Johanitterhilfe- Delegaci přijal vedoucí marketingového oddělení Peter Rövenisch. Johanitte jsou církevní organizací, jejíž tradice sahá do období křížových válek. (V roce 1094). Organizace má působnost po celém světě, dělí se na Johanitty a rytíře. Rytířů je omezený počet - 3000 členů po celém světě. Pouze za významné činy v humanitární oblasti, lze dosáhnout povýšení do rytířského stavu. V rámci Německa existuje asi 30 poboček. Hlavní orientace je na úrazovou pomoc. Organizace má 1,2 milionů podporujících členů. Minimální příspěvek je 36 DM ročně. (Je možné darovat i víc). Kromě stálých zaměstnanců, organizace využívá dobrovolníků z řad mládeže. Řada programů je orientována na to, aby učila děti účinně pomoci v naléhavých situacích. Kromě rychlé úrazové pomoci (sanitní vozy atd.), se organizace zabývá rozvojem pečovatelských služeb, výchovnou činností, atd. V oblasti rychlé záchranné pomoci, má organizace po celém Německu k dispozici 8 vrtulníků.
Z diskuse s poslanci vyplynula určitá nekoordinovanost v případě zásahu a příjezdu rychlé záchranné pomoci k postiženému. O tom, zda se zásahů zúčastní lékař či pouze ošetřující personál, rozhoduje dispečink, který přijímá nouzové volání. Mezi jednotlivými službami, které poskytují podobnou rychlou pomoc jako johanité, a v podstatě záleží, kdo na místo dorazí první.
V další diskusi se poslanci vrátili zpět k rozsahu činnosti, kterou poskytují johanité. Jde tedy především o první pomoc, dále sanitní služba (záchranná služba, letecká záchranná služba a ochrana obyvatelstva.) Johanité podle ženevské konvence, mají stejná práva jako Červený kříž. Kromě těchto základních činností se Johanité orientují na sociální služby, ošetřovatelství a dokonce zřizování hospiců.
Dále byli poslanci seznámeni s aktivitami v rámci soukromé pečovatelské služby s řadou rehabilitačních programů, s poskytováním krátkodobvé péče lidem, kteří se např. vrátili z nemocnice a potřebují určitou dobu nezbytnou pomoc.
V rámci ošetřovatelských služeb byli poslanci sezámeni s velmi zajímavým projektem nouzového volání. Postižený, u kterého se mohou projevit závažné zdravotní problémy, které vyžadují rychlou pomoc, má u sebe přístroj, kterým se může spojit s centrálou a tuto pomoc si vyžádat, eventuelně je zde spolupráce s nejbližšími sousedy, kteří v případě naléhavé potřeby mohou vyžádat okamžitou pomoc.
Na závěr byla zdůrazněna orientace na výchovu mládeže a dětí, neboť právě tato skupina může v řadě případů velmi účinně pomoci při naléhavých situacích při havarijích atd.
Ve čtvrtek 26. 6. 1997 delegace výboru navštívila Hardtmanův svaz lékařů. Tato organizace není nijak přesněji odborně profilována. Je kompetentní pro všechny medicinské oblasti. Má soukromoprávní charakter a je zřízena na dobrovolné bázi. Členství je jednak kolektivní, individuální, popřípadě kombinace kolektivního a individuálního. Svaz německých lékařů byl založen v roce 1920 a existoval s výjimkou let 1939 - 1949. Jako hlavní úkoly svazu jsou zasazení o svobodu, provádění povolání a liberalismus v oblasti zdravotního pojištění. Hardtmanův svaz lékařů je aktivní v oblasti připomínkování zákonů. Dává svá stanoviska spolkovému ministerstvu. V případě naléhavé potřeby je možno a často se to i stává, že se zorganizuje veřejné slyšení před poslanci Bundestagu.
V diskusi vystoupil poslanec Vladimír Špidla a dptázal se na způsob uzavírání smluv a jaká je úloha svazu v tomto procesu.
Zástupce Hardtmanova svazu uvedl, že smlouvy se nutně musí držet zákoného rámce. Existují zde tzv. rámcové smlouvy, které předepisují hlavní náležitosti smlouvy. Stranoví se např. způsoby vyúčtování, dělení licencí, atd. Hardtmanův svaz vyjadřuje názor v rámci svého sdružení a přenáší svůj názor k nemocenským pokladnám. V řadě případů je zde úzká součinnost se Sdružením smluvních lékařů. Poskytovatelé neuzavírají smlouvu s každou pokladnou zvášť. Existuje jedna smlouva a pokud poskytovatel tuto smlouvu obdrží, platí pro všechny druhy pokladen.
Na dotaz poslance Zvěřiny, kolik lékařů Hardtmanův svaz sdružuje, zástupce Hardtmanova svazu uvedl, že svaz má okolo 40 000 jednotlivých členství a v rámci kolektivního členství existuje dalších 20 000 lékařů. Z těchto čísel je patrný významný vliv Hardtmanova svazu na lékařskou komoru (komora má povinné členství, které vymezuje zákon). Hardtmanův svaz je otevřen i studentům a členství umožňuje za nižší poplatek. Na dotaz poslanců, kolik je vlastně v Německu nezaměstnaných lékařů, bylo odpovězeno, že číslo rozhodně nepřesahuje 5 % z celkového počtu lékařů. V Německu je povinností přestat vykonávat službu po 68 roku. Velmi zajímavá je i vzájemná interakce mezi Hardtmanovým svazem lékařů a odbornými společnostmi. Hardtmanův svaz lékařů se zabývá především otázkou legislativních úprav, rámcových smluv, dohodovacích řízení, nikoliv otázkami odbornými a medicinskými, stejně jako odborné společnosti obvykle nezasahují do legislativní tvorby.
Odpoledne delegace výboru navštívila nemocnici řádu Maltézských rytířů. Byla přijata prof. Ludwigem Beltzem. Jednalo se o nemocnici s fakultní částí. V úvodu předseda Špidla uvedl, že záměrem a smyslem návštěvy je poučit se k diskusi, která probíhá v České republice a delegaci zajímá především vazba nemocnice na výukové zařízení.
Ludwig Beltz uvedl, že nemocnice před 25 lety neměla nic společného s výukou budoucních lékařů. V rámci Německa existují nemocnice městské, všeobecné, příspěvkové. Obecně v Německu mají řádové nemocnice tradici. Nemocnice uzavírají smlouvy s nemocenskými pojišťovnami, které v řadě případů mohou rozhodnout o jejich bytí a nebytí. Stav lůžkového fondu v Německu je charakterizován značným přebytkem lůžek. Nejen v nemocnici řádu Maltézských rytířů, ale u všech výukových nemocnic je v poslední době charakteristický pokles studentů, kteří jsou na těchto nemocnicích připravováni.
V rozpravě poslankyně Fischerová seznámila prof. Beltze se situací v České republice, kde v Praze existuje 7 fakultních nemocnic. V další diskusi prof. Beltz kritizoval poměry v německém zdravotnictví, které jsou charkaterizovány malým počtem všeobecných lékařů, dále explozí nákladů, komplikacemi v účinných regulativních opatřeních z důvodů ochrany dat.
Další v rozpravě byly otevřeny otázky euthanasie a etiky. V Německu existují v nemocnicích etická koncilia, složená obvykle ze tří lékařů, jednoho theologa, které se sejdou s rodinou a pokouší se rozhodnout, jak dál pokračovat v terapii.
V rozpravě byla znovu otevřena otázka vzdělávání studentů. Profesor Beltz se vyjádřil, že studenti musí mít splněn katalog operací a vzhledem k tomu, že ne každá nemocnice splňuje celý rozsah těchto operací, vyžaduje to návštěvu více nemocnic.
Poslanec Štrait otevřel otázku nákladů ve zdravotnictví. Pan prof. Beltz uvedl, že jednou z negativních záležitostí je to, že nemocenské je vypláceno v celé výši platu. Samotná nemocnice má, díky nemocnosti neustále absenci 10 % zaměstnanců.
Prof. Beltz nepokládá systém nemeckého zdravotnictví v současné době za uspokojivý. V řadě případů vyzdvihl přednosti švýcarského systému, případně holandského.
Delegace výboru ukončila cestu a vrátila se zpět do Prahy 26. 6. 1997.
Závěr: Zásadní informativní přínos měla návštěva především v oblasti financování zdravotní péče. Problémy v německém systému zdravotnictví a následné diskuse nad reformními opatřeními jsou velmi podobné, jako v České republice. Pozitivní a poučný je v Německu solidní legislativní rámec, který vymezuje práva a povinnosti jednotlivých subjektů, které působí ve zdravotnictví, ať je to státní správa, nemocnice, nemocenské pokladny, lékařské komory, lékařské svazy, atd.
K uvedeným otázkám delegace obdržela řadu zásadních materiálů, které jsou k dispozici v sekretariátu výboru pro sociální politiku a zdravotnictví.
V Praze 11. července 1997
Zaznamenal: A. Papoušek
předseda výboru