Zápis
z návštěvy delegace výboru pro sociální politiku a zdravotnictví ve Velké Británii.
Delegace šesti poslanců výboru pro sociální politiku a zdravotnictví českého Parlamentu vedená předsedou MUDr. Martinem Sykou (ODS), přiletěla do Londýna v neděli 26. 11. ve večerních hodinách.
Delegaci v Londýně očekával a převážně doprovázel pan Karel Antropius, rada ZÚ ČR v Londýně.
Pondělí 27.11.1995
Pracovní program delegace byl zahájen v pondělí, 27. 11. 1995, v 11,00 hodin setkáním s velvyslancem České republiky v Londýně J. E. Karlem Kühnlem, které proběhlo na zastupitelském úřadě České republiky v Londýně.
Pan velvyslanec přivítal českou delegaci poslanců výboru pro sociální politiku a zdravotnictví na návštěvě v Londýně.
Předseda výboru MUDr. M. Syka představil delegaci poslanců, včetně politické příslušnosti. V neformální diskusi velvyslanec ČR informoval delegaci o britském parlamentním systému, o způsobu organizace exekutivy, o britském volebním systému a především o organizaci zdravotního systému ve Velké Británii.
Další jednání probíhalo v úřadu Ministerstva zdravotnictví. Členové výboru se setkali v odpoledních hodinách na krátké oficiální schůzce se zástupcem ministra zdravotnictví pro parlamentní otázky, panem Tomem Sackvillem.
Tom Sackville krátce představil základní rysy zdravotní politiky ve Velké Británii. Zdravotní péče je poskytována pacientům bezplatně v místě poskytování. Trendově se projevuje zvyšování poptávky po rozsahu a objemu zdravotních služeb. Velká Británie věnuje cca 6 % hrubého národního produktu na zdravotnictví. Hlavní exekutivní pravomoce jsou vloženy na zdravotnické úřady, které mají autonomní postavení, jsou sdruženy v národní zdravotnickou službu (NHS) Kromě financí, které se do zdravotnictví dostávají ze státního rozpočtu mohou jednotlivé zdravotní úřady navýšit své zdroje získáním příspěvků z dobrovolných zdrojů nebo ze započítávání nemocniční péče bohatším vrstvám. NHS zajišťuje široké spektrum zdravotních služeb, které jsou přístupné všem obyvatelům, trvale žijícím ve Velké Británii. Na poskytování zdravotních služeb se dále podílejí osobní sociální služby a dobrovolné organizace (orientace na starší občany, fyzicky a mentálně hendicapované a děti a pod.)
NHS se rozděluje do tří hlavních proudů. Nemocniční a komunální zdravotní služby (NCHS), rodinné zdravotní služby (FHS) a centrální zdravotní a smíšené služby (CHMS).
Reforma zdravotnictví byla zahájena přijetím zákona "NHS and Communnity Care Act". V současné době, přes počáteční nepříliš dobré přijetí této reformy, se očekává stabilizace a pozitivnější ohlas opatření, které tato reforma přinesla.
Předseda výboru MUDr. M. Syka představil delegaci a krátce se zmínil o základních charakteristikách změn zdravotního systému v České republice, které přešlo od státního modelu k modelu pojišťovenskému.
V rozpravě se přihlásili ke slovu poslanci Pluhař, Jaroš, Lagová, Rymeš, Syka. Poslance se zajímali, jak veřejnost a lékaři přijímají reformní opatření, jaké jsou hlavní rysy financování zdravotního systému, jaký je vztah mezi ambulantní a nemocniční oblastí.
Tom Sackvile, upozornil, že hlavní změnu reforma přinesla především ve způsobu financování ve zdravotnictví. Zdravotní úřady a zdravotní výbory se staly nákupčími zdravotní péče pro obyvatele svého regionu (zajišťují kompletní zdravotní služby a zodpovídají za ně). Objem finančních prostředků pro každý zdravotní úřad je určen pevně a je mimo jiné závislý na výši prostředků, které jsou schváleny ve státním rozpočtu pro zdravotnictví. V rámci těchto peněz zdravotní úřad nasmlouvá s nemocnicemi a ostatními zdravotnickými zařízeními rozsah zdravotních služeb. Některé nemocnice se na základě vlastní žádosti stávají samosprávným trastem NHS, který je nezávislý na rozpočtu místního zdravotního úřadu a jeho finance jsou určovány po dohodě zdravotního odboru centra. V tomto systému dochází podle názoru zástupce ministra k efektivnějšímu hospodaření. Některé nemocnice jsou nově zakládany, jiné naopak zavírány, podle toho, jak se vyvíjí poptávka. Pacienti, kteří se pojišťují soukromě (jde o spíše nadstandardní služby v nemocnici, než o rozsah zdravotní péče) nepřesahují 10 %.Připojištění se výhodně projevuje spíše ve stomatologických oborech. Většina lékařů je ve smluvním vztahu k NHS. Průměrné platy lékařů se pohybují zhruba na dvojnásobku průměrné mzdy.
Dále poslanci výboru diskutovali o organizaci zdravotnictví a nové reformě ve zdravotním systému Sirem Michaelem Peckhamem a ředitelem výzkumu a rozvoje dr. J.D.F. Bellamym.
Ředitel výzkumu a rozvoje dr. J. D. F. Bellamym seznámil poslance s organizací Ministerstva zdravotnictví.
V čele úřadu stojí ministr zdravotnictví, který spolu s dalšími čtyřmi zástupci (jedním z nich je rovněž Tom Sackville) je odpovědný za resort zdravotnictví Parlamentu. Všechny tyto funkce jsou obsazovány poslanci.
Další důležitou funkcí je nejvyšší úředník, stálý tajemník (Permament secretary), který odpovídá za činnost státní správy. Je odpovědný ministrovi. Působnost ministerstva se dělí do tří hlavních oblastí.
Oblast Public Health (oblast vypracovávání koncepcí zdravotních strategií, realizace WHO programů zdraví pro národ, otázka epidemiologie, ochrany veřejného zdraví).
Oblast sociální péče (Social Care), která se orientuje především na práci s tělesně a duševně postiženými v organizaci ústavů sociální péče a pod.
Oblast NHS neboli Národní zdravotní služba Velké Británie. NHS sdružuje síť místních zdravotních úřadů a zdravotních výborů. Na ministerské úrovni zodpovídá za monitorování, stanovení metodických pokynů, realizačních kroků, exekutivních doporučení.
Před započetím reformy existovalo ve Velké Británii 14 zdravotních regionálních úřadů, z nichž každý plánoval služby pro zhruba 3 mil. obyvatel. V současné době byl počet redukován na 8 regionálních úřadů, které představují přímou exekutivní složku NHS. Jednotlivé zdravotní úřady, které nakupují zdravotní péči pro příslušný region, vycházejí především z epidemiologických potřeb, z demografických ukazatelů a výsledků zdravotní péče v daném regionu. Zdravotní péče je rovněž poskytována přes NHS trasty, které jsou obvykle přidruženy přidruženy k velkým nemocnicím nebo jimi zakládány. Vychází se především z klinických směrnic a jedním z vodítek je i zkracování čekacích lhůt na zákrok.
V rozpravě vystoupil poslanec Syka, který zhodnotil, že se nejedná ani tak o reformu zdravotnictví jako spíš o restrukturalizaci organizace zdravotní péče. Seznámil zástupce ministerstva se zamýšlenou změnou organizace orgánů veřejného zdraví. Existuje určitý spor mezi vládou a Parlamentem, zda by organizace hygienických stanic a orgánů, které se budou zabývat ochranou veřejného zdraví měla mít horizontální či vertikální charakter.
V další rozpravě vystoupili poslanci Jaroš, Kulička, Rymeš. Poslanci se dotazovali především na možnou spoluúčast pacienta a to jak v ambulantní a nemocniční péči, tak i v lékové oblasti, dále na náklady centrálního systému řízení (kolik platí úřady pod NHS ze zdravotního rozpočtu). Ve Velké Británii pacienti nepřispívají na zdravotní péči. Náklady jsou hrazeny z nasmlouvaných kontraktačních částek s NHS, možné luxusní vybavení nemocničního pokoje je možné hradit ze soukromého připojištění. Ceny za zdravotnictví nejsou centrálně určovány. Jsou dány smluvním ujednáním mezi nákupčím a poskytovatelem zdravotní péče. Pochopitelně respektují pokrok a rozvoj technologií ve zdravotnictví (rozšíření rozsahu služeb a tím i nákladů). V rámci NHS se počítá pevně s určitou částkou, která je věnována na rozvoj a výzkum (jedná se o 1,5 % rozpočtu).
V oblasti lékové politiky, z platby léku na recept jsou vyjmuty především děti, těhotné, chronicky nemocní. Poplatek za jednu položku (nikoliv jeden recept) je 5,5 liber. Celkové náklady na systém řízení se pohybují okolo 2 % (včetně centrálních orgánů).
Dále v diskusi vystoupil Sir Michael Peckham, který seznámil poslance především s oblastí výzkumu a vývoje na Ministerstvu zdravotnictví. Problematikou výzkumu se zabývá 8 regionálních služeb. Tím se výzkum dostává co nejblíže k poskytovateli. Každý region má svého ředitele, kterému podléhá 10 pracovníků (mimo ministerstvo, celkový počet pracovníků je tedy 80). Ministerstvo samo o sobě pro tuto oblast v odboru sdružuje asi 30 pracovníků. V otázce vzdělávání se vychází z odhadů potřeby lékařů v budoucnosti (stanovování směrných čísel). Každá lékařská fakulta si vypracovává své vlastní osnovy, (obsahují klinické i mimoklinické prvky). Velmi úspěšná je snaha o spojení školství a výzkumu. Mezi studenty je o výzkum značný zájem. Výsledkem každé vývojové práce je kritické hodnocení, obsahující analýzu schopnosti využít výsledků výzkumů v praxi.
Úterý - 28. listopadu 1995
V odpoledních hodinách se delegace výboru poslanců pro sociální politiku a zdravotnictví setkala s Alexem Carlilem, mluvčím Liberálně demokratické strany pro otázky zdravotnictví. Liberálně demokratická strana je v pořadí třetí politickou stranou a patří ke stranám opozičním.
V krátkém hodnocení systému NHS Alex Carlile upozornil, že zdravotnictví se stává objektivně dražším především nárůstem věku a rozvojem zdravotnických technologií. Za nejvýznamnější změnu pokládá oddělení nákupu zdravotní služby od poskytování. Uznává význam privátního sektoru ve zdravotnictví, který může být pro pacienty mnohdy levnější. Britská vláda by samozřejmě ráda privatizovala zdravotnickou službu, ale je si vědoma obtížnosti tohoto kroku. Celkově v otázce zdravotnictví neexistují mezi opozicí a vládní stranou zásadní rozdíly v názoru na fungování systému. Partnerství mezi soukromým a státním sektorem ve zdravotnictví pokládá Alex Carlile za nezbytný a vyhovující prvek systému. Předseda výboru, dr. Syka představil členy delegace a seznámil Alexe Carlila s obsahem zdravotní reformy v České republice a fungováním pojišťovacího systému ve financování zdravotních služeb.
V další diskusi se hovořilo především o kontrole nákladů a o možné redukci lůžek v nemocnicích. Alex Carlile vidí regulaci především v opatření, které dovolí lékařům vydělávat přespříliš (týká se především soukromých praxí). V nemocnicích hodnotí především velmi efektivní způsob řízení. Negativa systému vidí v oblasti stomatologických praxí, kde dochází k značnému zvyšování objemu péče, která je poskytována za přímou úhradu, mimo systém NHS. Tuto otázku by do budoucna mohl řešit systém připojištění.
Poslankyně Lagová vznesla dotaz, jaké podmínky je nutné splnit k otevření privátní praxe. Alex Carlile uvedl, že se jedná o nezbytnou registraci u Všeobecné národní zdravotní rady. Při špatných výsledcích a mnoha stížnostech může být praxe odňata. Velký význam ve zdravotní praxi má i přijatá listina práv pacienta (Patients Charter), která definuje práva pacientů v oboru zdravotní péče. Pacient musí dostat detailní informace o zdravotním zařízení, pokud je objednán k lékaři, nesmí čekat déle než 30 minut. Na základě této listiny má pacient právo na odpověď na jakoukoliv stížnost, kterou vznese vůči NHS. Hlavní význam v budoucnosti vidí Alex Carlile v lepším řízení nákladové stránky zdravotnictví. Řada občanů se v současné době dostává do důchodového věku. Projevuje se zde lepší zdravotní stav populace, z toho vyplývá i zvyšování průměrného věku. Navíc se projevují silné populační ročníky, které začnou postupně stárnout a vyvolávat potřebu čerpání v důchodových fondech. Za hlavní rozpory systému označil Alex Carlile snahu vlády privatizovat "krádeží" a "ničení" veřejné důvěry v systém NHS. Podle názoru Alexe Carlila by zdravotnictví nemělo být předmětem politiky a mělo by být určováno objektivními ukazateli, kde se neprojeví žádné politické vlivy. Vláda nechápe, že veřejnost nepřistoupí na zničení systému služeb, který je jim dnes poskytován a v tom vidí Alex Carlile důvod, proč tato vláda prohraje další volby.
V další rozpravě se na dotaz několika poslanců Alex Carlile zabýval otázkou vyřizování stížností u disciplinárních komisí.
Další jednání pokračovalo v Parlamentu. Členové výboru pro sociální politiku a zdravotnictví českého Parlamentu se setkali se členy parlamentního výboru pro zdravotnictví, v čele s předsedkyní výboru paní Marion Roe (Konzervativní strana, dále, CP). Obě strany představili poslance - členy, výboru, kteří se jednání zúčastnili. Za britskou stranu to byla paní Marion Roe, dále pan Edvard R. Sims, John F. L. Whittingdale a Richard Spring (všichni CP), Rev. William M. Smyth (Unionistická strana), Johan Eric Austin - Walker (Labouristická strana, dále LP). Parlamentní výbor pro zdravotnictví britského Parlamentu má celkem 11 poslanců, z toho 6 poslanců za Konzervativní stranu, 4 poslance za Labouristickou stranu a 1 poslance za Unionistickou stranu.
Paní Marion Roe se ve svém úvodu zabývala dvěmi základními problémovými okruhy, především způsobem a obsahem práce parlamentního výboru v britském Parlamentu a dále systémem kontroly resortu zdravotnictví z hlediska poslanců Parlamentu. Výbor pro otázky zdravotnictví má statut stálého výboru (Select Committees). Všechny stálé výbory v britském Parlamentu mají za úkol především kontrolu exekutivy. Poslanci si na základě různých problému sami vybírají podněty a otázky, kterými se budou zabývat. Prostřednictvím tisku vyzvou veřejnost i vládu, aby se na ně obracela se svými podněty v určité oblasti (k danému problému je svoláno několik sezení).
Sekretariát výboru je pětičlenný a má jednoho poradce. Průběh kontrolní činnosti probíhá tak, že výbor se schází každý čtvrtek od 10 do 13 hodin, kde jsou předvoláni jednotliví svědci k přímým výpovědím, eventuelně instituce obhajují své závěry. Po jednání výboru dochází k vyhodnocení přímých svědectví, vytváří se závěry, usnesení a podněty pro vládu. Všechna svědectví i závěry usnesení jsou zpracovávána, publikována a jsou utajená až do zveřejnění, potom jsou běžně přístupná veřejnosti. Vláda musí do dvou měsíců na příslušný podnět či návrh zareagovat. Doporučení, která jsou ve zprávě obsažená, obvykle vláda bere velmi vážně. Průměrná doba na vyhotovení jedné zprávy je 2 - 6 měsíců. Po základní informaci o práci výborů se poslanci zabývali otázkou zdravotnictví. Pan Edvard R. Sims uvedl, že byla přijata legislativa, která oddělila nákup od poskytování, mimo jiné vytvořila podmínky, aby nemocnice vytvářely samostatné trasty. Podle jeho názoru systém funguje poměrně dobře, výbor se stará o podrobná šetření, zda rozpočet je řádně sestaven a zda jsou prostředky vynakládány efektivně. NHS je zřejmě největším zaměstnavatelem.
MUDr. M. Syka krátce shrnul, jak česká delegace vnímá vývoj zdravotnictví od roku 1948. Z rozpravy na toto téma vyplynulo, že existuje politický koncensus mezi Konzervativní stranou a Labouristickou stranou. Na zdravotnictví bude každoročně vynakládáno víc, než je míra inflace (mimo jiné z důvodu rostoucí poptávky, která předbíhá nabídku). Pro britský systém je typická neexistence přímých plateb. Vláda hodlá zachovat financování zdravotnictví v daních. Poslanec Austin - Walker za Liberální stranu podotkl, že pojišťovací systémy jsou známé svojí nákladností.
Další opoziční poslanec pan Rev. William M. Smyth uvedl srovnání kdy Anglie vynakládá 7 % HDP na zdravotnictví a USA 16 % HDP.
Poslanec MUDr. Jaroš vystoupil s krátkou charakteristikou pojišťovacích systémů, které z hlediska výsledků hospodaření mohou končit přebytkem či deficitem. Nákladovost nemusí být až tak veliká, záleží na mohutnosti pojišťoven.
Rozprava pokračovala diskuzí o regulačních mechanizmech obou systémů. Byla diskutována možnost ustanovení, které umožňují poskytovatelům odkládat naléhavé operace (což se také děje zvláště přesahují-li stanovené náklady přijatý rozpočet).
Jde především o stanovení a kontrolu nákladů na zdravotnictví. Zde je povinnost exekutivy i státní správy uspíšit samostatné a efektivní vynakládání prostředků. Reforma byla přijata mimo jiné z důvodů ztráty pojmu "ceny" v poskytování zdravotních služeb. Toto vnímání bylo předchozím systémem velmi deformováno a špatně chápáno. Růst poptávky je způsoben mimo jiné lepší informovaností pacientů. Zkušenost poslanců je tkaková, že voliči vesměs mají pocit lepších služeb.
Schůzka s poslanci Dolní sněmovny britského Parlamentu byla ukončena ve poděkováním předsedy VSPZ za velmi podnětnou debatu jak k funkci výboru, tak i k otázkám fungování zdravotního systému a jeho regulačních mechanizmů a pozval členy výboru na podobné jednání do českého Parlamentu.
Téhož dne večer byl uspořádán k příležitosti návštěvy delegace výboru pro sociální politiku a zdravotnictví PSP ČR koktejl na zastupitelském úřadu České republiky. Zúčastnila se ho delegace českých poslanců, J. E. Kühnel, dále Dr. J. D S. Bellamy, pan Gerry Green (výkonný ředitel The Royal London Hospital). Pan Erville Millar výkonný ředitel Greenvale Nursing Home. Dále pan Sotiris Argyron, poradce Halthcare Manegement Development, který je zároveň blízkým spolupracovníkem projektu Hope a pan Simon C. Davidson, regionální ředitel pro Střední a Východní Evropu Glaxo Wellcome Plc. Dále se zúčastnili členové diplomatického sboru zastupitelského úřadu Za Dolní sněmovnu se zúčastnil pan J.E. Austin - Walker, člen výboru pro zdravotnictví.
Středa - 29. listopadu 1995
Ve středu se poslanci zúčastnili jednání v nemocnici Svatého Bartloměje (součást The Royal London Hospital).
Poslance výboru pro sociální politiku a zdravotnictví přivítal pan Gerry Green, výkonný ředitel The Royal London Hospital trastu. Celého jednání se zúčastnila též paní Hibbs, vrchní sestra.
Nemocnice Svatého Bartoloměje je součástí The Royal London Hospital, která slučuje tři nemocnice do NHS trastu. Jde o nemocnici fakultního typu. Celkový počet zaměstnanců k březnu 1995 je 5 340 (z toho 13 % lékaři a dentisté, sestry a střední zdravotní personál, 33 % ; 19 % administrativní pracovníci; 1 % ostatní pracovníci; 4 % manažeři). Ke sloučení nemocnic došlo v dubnu 1994. Jednalo se o nemocnici Svatého Bartoloměje, Královskou londýnskou nemocnici a London Chest Hospital. Trast má uzavřeny kontrakty s 36 zákazníky (především regionální úřady, které si s nemocnicí nasmlouvají počty léčebných úkonů). V příjmové stránce (ze smluvních ujednání) plyne pro nemocnici okolo 137 miliónů liber. Z výzkumů a dalších podobných aktivit získává nemocnice 82 miliónů liber. Provozní náklady jsou ve výši 219 miliónů liber. O dalším vývoji trastu rozhodují především poptávkové mechanizmy (např. zvažuje se určitá redukce úrazových oddělení a naopak se vytváří nové specializace). Trast plánuje kompletní přebudování, některé služby zůstanou zachovány v původních nemocnicích, jiné budou přesunuty do vzdálenějších míst. Plánuje se rovněž vznik nové nemocnice, která dohromady bude mít 1 000 lůžek (26 lůžek intenzivní péče).
Hlavní výhodou slučování je redukce administrativy (v daném případě nedošlo ke snižování počtu klinických pracovníků). Každá nemocnice se snaží o snižování nákladů. Průměrná obložnost se pohybuje mezi 80 % až 90 % .Redukcí na tisíc lůžek by mělo dojít ke zvýšení obložnosti na 100 %. Jedním z dalších ukazatelů, o které se nemocnice snaží, je krátká hospitalizační doba. Je obvyklé provádění chirurgické péče prakticky abulantně, v rozsahu 12 hodin.
Vlastnické vztahy. Trast nakupuje objekty na provozování nemocnic od vlády, která poskytuje půjčku. Splácení je rozloženo na 60 let. Nemocnice se pohybují v odlišném daňovém režimu než podnikatelské subjekty, platí pouze daň z přidané hodnoty (pouze u některých komodit). Tato oblast je pokládána za veřejnou službu. Důležitou roli v hospodaření nemocnic hrají správní rady, které musejí zasedat minimálně jednou za rok. Nemocnice v NHS trastu má (pevně po celé Velké Británii) správní radu složenou z předsedy představenstva a dalších pěti členů managementu, kteří jsou jmenováni vládou, dále má generálního ředitele, finančního ředitele, ředitele pro střední personál, ředitele pro klinickou péči, ředitele pro zdravotní péči a výkonného ředitele.
Dále v rozpravě vystoupil Sir Colin Berry, který seznámil poslance s rolí univerzity ve vztahu k trastu. Neexistuje dvojí platba pro akademické pracovníky, jsou placeni univerzitou. Vzájemné vyrovnání mezi univerzitou a trastem funguje na základě smluvního ujednání.
V další části vystoupila paní Julia Davidson, zástupkyně ředitele, která ozřejmila poslancům některé praktické aspekty úlohy kupujícího a prodávajícího, jež jsou důležité pro správné chápání mechanizmů kontraktačních vztahů. Jde především o vyhodnocení potřeb a stanovení priorit. Poskytovatelé se orientují na kvalitní služby (konkurenční důvody). Mezi hlavní nákupčí patří kromě zdravotních orgánů také všeobecní lékaři.
Podle hospodaření nemocnice (ve smyslu kontraktačních dohod) je v zásadě možná i ziskovost zařízení. Ta část Londýna, kterou The Royal Hospital Trust zajišťuje je specifická především přílivem přistěhovalců. To přináší komplikovaný odhad potřeb. Může docházet i k nárůstu zdravotní péče nad plánovaný rozsah.
Paní Hibbs, hlavní sestra seznámila poslance s úlohou ošetřovatelského personálu. Průměrné platy sester se pohybují od 15 do 30 tisíc liber ročně.
Celkově z diskuse vyplynulo, že velmi důležitou úlohu v celém zdravotním systému má praktický lékař, který je určitou branou pro pacienta k vstupu do dalších zařízení. Praktického lékaře nelze obejít (např. navštívit bez předchozího doporučení odborného lékaře). Důležitou roli v managementech hrají i dobrovolné organizace a jednotlivci, kteří jednak pomáhají v rámci svých profesí (např. burzovní makléř) zlepšit finanční situaci nemocnic, jednak nezávisle kontrolují management nemocnic. Bezplatná a dobrovolná účast má v činosti těchto zařízení dlouhodobou tradici a těší se uznaní veřejnosti.
Odpoledne poslanci výboru pro sociální politiku a zdravotnictví navštívili Parlament a zúčastnili se zasedání Dolní sněmovny.
Zde bylo možné sledovat otázky a odpovědi poslanců (Question Time), vystoupení britského premiéra Johna Majora se zprávou o postupu mírového procesu v Severním Irsku (v souvislosti s návštěvou prezidenta USA Billa Clintona).
Poté se setkali s panem Cliffordem Forsythem, členem výboru pro sociální zabezpečení. Uvedl, že Britanie vydává asi 90 miliard liber na sociální zabezpečení. Poslanci tohoto výboru rovněž navštívili řadu zemí, jako Švédsko, Nový Zéland, Jugoslávii, plánují návštěvu Holandska. Vše s cílem poznat lépe některé systémy sociálního zabezpečení. Poslanci si vyměnili vzájemné zkušenosti. Dr. Syka informoval C. Forsytha o průběhu sociální reformy v České Republice, o přijatých i plánovaných zákonech, které se dotýkají sociální oblasti se zdůrazněním, že základním rysem sociální politiky v České republice je orientace na adresnost a vlastní odpovědnost. Náklady na sociální zabezpečení ve Velké Británii rostou pomaleji než jaký je růst ekonomický. V další debatě se poslanci vzájemně informovali o vztahu mezi reálnou mzdou a důchodem, o možném souběhu mzdy a důchodu. Na závěr setkání předal C. Forsythe materiál, který sumarizuje informace o organizaci a nákladech sociálního zabezpečení. Materiál je k dispozici na sekretariátu výboru (Social Security Departmental Report (The Governments Expenditure Plans (1995/96 - 1997/98))).
Poslanci se na závěr návštěvy britského parlamentu měli možnost účastnit jednání ve sněmovně lordů, kde byla předkládána zpráva o sociálním zabezpečení.
Ve čtvrtek 30. listopadu
Celý den byl věnován návštěvě zdravotní komise a NHS trastu z obvodu West Lambeth. Dopoledne navštívila delegace poslanců českého parlamentu zdravotnickou komisi pro obvody Lambeth, Southwark a Lewisham.
Poslanci byli přijati panem Martinem Robertsem, výkonným ředitelem zdravotní komise. M. Roberts seznámil poslance s některými specifiky oblasti Lambeth, která je charakterizována především vysokou migrací a mnohonárodnostním složením. Je zde řada zdravotních a sociálních rizikových faktorů.
V obvodě pracuje 429 praktických lékařů, bylo otevřeno 174 praxí, 316 dentistů, kteří pracují ve 157 místech, 184 farmaceutických a lékárenských společností. Jedním ze základních úkolů zdravotní komisí je vypracování zdravotních programů, které se opírají o vyhodnocení potřeb a odhadu poptávky. Důležitou roli hraje výběr nemocnic, kromě akutní a nemocniční péče spadá do kompetence zdravotní komise i poskytování dalších služeb, např. péče o dlouhodobě nemocné, péče o postižené HIV atd.
Se způsobem uzavírání kontraktů s poskytovateli seznámil poslance Peter Gluckman (Director of Priority Services). Určujícím faktorem kontraktu je stanovená výše rozpočtu. Na základě výše rozpočtu se zhodnotí potřeby, které vyplývají z objektivizace stanovenych priorit. Specifická situace této oblasti, která je charakteristická vysokým přílivem obyvatelstva (Pakistánci, Indové, Arabové, atd.) způsobuje, že odhad rozsahu péče je značně obtížný (řada potenciálních pacientů péči zanedbá, a dochází příliš pozdě, což opět zvyšuje náklady). V otázce stížností hrají roli místní rady, které jsou spíše na dobrovolné bázi. Reálně nemají velkou moc, ovšem mohou být mnohdy velmi efektivní, právě tím, že odhalí slabá místa. V rámci celého systému je patrná velká snaha o snižování nákladů a zvyšování efektivity. Svědčí o tom mimo jiné program auditů , který je zakládán od úrovně všeobecných lékařů (asi 50 % všeobecných lékařů se účastní auditu).
Zdravotní komise na sebe přejímají odpovědnost a stávají se místem prvního střetu mezi mnoha zájmy, které se projevují ve zdravotnictví, snaha o efektivnost a snižování nákladů a na druhé straně rostoucí poptávka a rozvoj služeb.
Další důležitou otázkou je strategie stanovení piorit. Na tomto základě se určuje efektivita a rámec běžné nákladovosti. Některé priority jsou určovány celonárodně. Jedná se např. o program "Zdraví pro národ" vypsaný WHO, otázka charty pacientů atd. V této oblasti jsou velmi specifické lokální priority (problém přistěhovalectví). Základní strategie při přípravě kontraktů vychází z přípravy nákupního plánu, který je samozřejmě předmětem kontroly a je běžně přístupný. Zajímavou okolností celého systému je úbytek a malý zájem o funkci praktických lékařů (otázka společenského postavení apod.). Zdravotní komise se domnívají, že je nezbytné se postupně zabývat otázkou, zda by neměly být některé služby z NHS vyloučeny (zda je možné krýt rozsah služeb jenom ze základního systému, tedy bezplatně v místě poskytnutí).
Paní Sarah Cottinghamová, manažerka pro akutní péči, seznámila delegaci s některými aktuálními okolnostmi uzavírání kontraktu. Předmětem kontraktu je především oblast činnosti, způsob financování a odhad rozsahu služeb. Některé důležité aspekty jsou určovány centrálně (čekacích dob). Do 12 týdnů musí být pacient přijmut na požadované vyšetření, do 9 měsíců na operaci (60 % případů je léčeno do 3 měsíců, praxe je tedy rychlejší).
Náklady jednotlivých zdravotnických zařízení, které jsou v centru Londýna poměrně vysoké, vedou ke snaze o slučování do větších celků, což vede k úspoře administrativy. Na 720 000 obyvatel se vstupuje do kontraktu s 3 nemocnicemi.
Poslanci vznesli dotazy na hodnocení reformy NHS. Reforma je poměrně nová, teprve 4 roky existuje, má slabé a silné stránky. Zlepšila se představa o cenách. Dřívější systém deformoval pohled na ceny. Zařízení se lépe zaměřují na potřeby zdravotních služeb. Slabinou systému je rozdrobení služeb, především u poskytovatelů. Každý úřad si plánuje určitý objem péče a je problém u některých náročných diagnóz, jako je na příklad léčba rakoviny, a přesahují finanční rámec regionu a některé menší zdravotní komise mohou mít závažné finanční problémy (chybí zde centrální provázanost). Důležitou roli hraje charta pacientů, která vede k určitému vývoji na straně pacientů.
Poslanec Rymeš se dotázal, zda dlouhé čekací doby jsou způsobeny kapacitními problémy, finančními problémy, či zda jde o kvalitnější přípravu pacientů na operaci.
V této souvislosti došlo ke zlepšení proti nedávnému stavu, kdy čekací doba byla až 18 měsíců (zkrátila se tedy o polovinu). Chybí především finanční kapacity. Určitým kontraverzním bodem je otázka objemu, který není možné stanovit naprosto pevně a je v zásadě uvžován v několika rovinác (pracovní označení - podlaha, patro, strop). V některých zákrocích se povoluje překročení o 2 % a tato zdravotní komise bez problémů zaplatí.
U naléhavých případů lze přesáhnout o 10 %. Zkušenost je taková, že nemocnice dělají většinou více. Čekací doba, poměrně dlouhá není pouze nepříznivým jevem, v čekací lhůtě je možné zvážit jiné terapie, operativní zákrok nemusí být nezbytný. Základní charakteristikou reformovaného systému je přenesení zdravotní péče na praktické lékaře.
Jako poslední proběhlo setkání s panem Peterem Hollandem, ředitelem pro zdravotní péči, který seznámil poslance především se systémem primární péče, postavené především na GP lékařích (praktičtí lékaři) a dále je poskytována na ošetřovatelských střediscích. Největší objem praxí je složen z lékaře a sestry. Počet pacientů se pohybuje od 2 000 do 5 000 pacientů na lékaře. Byla zdůrazněna důležitost praktických lékařů v celém systému. Medicina prvního kontaktu má klíčovou roli, praktičtí lékaři jsou nezávislí, nejsou v zaměstnaneckém poměru k NHS. Jsou vázani pouze kontraktačně. Jedním z trendů a tlaků, které vytváří zdravotní komise vůči praxím je snaha o zvyšování kvality a lepší vybavení (otázka dotací). Výhledově do roku 2000 se počítá, že 90 % praxí bude na velmi dobré úrovni vybaveno. Byla vyjádřena určitá obava z poklesu počtu praktických lékařů, způsobená mimo jiné i nízkým společenským postavením a malým finančním hodnocením. Co se týká majetkových vztahů ke zdravotnickému zařízení jako objektu, existuje zde celá škála vlastnických vztahů. Zařízení může patřit praktickému lékaři, může být majetkem místního trastu nebo jej může vlastnit někdo úplně jiný, kdo nemá se zdravotnictvím nic společného. Vzhledem k poklesu počtu praktických lékařů, se předpokládá přesun mnoha zdravotnických aktivit na ošetřovatelský střední zdravotní personál.
Poskytování home care je velmi slabě navázáno na systém primární péče, existuje ovšem řada zařízení na dobrovolné bázi, která tuto službu zajišťuje.
V oblasti kontraktů je tendence zaměřená k rozvolňování od centrálního určování směrem k preferenci lokálních strategií. Do budoucna bude potřeba stanovit pevnou hranici služeb, které bude systém schopen zajistit. Dobře si zde uvědomují nutnost dalších změn, které mohou nastat během působení příští vlády.
V odpoledním programu poslanci navštívili Community & Mental Health Trust, organizaci, která se zabývá poskytováním služeb pro zdravotně a mentálně postižené a pro starší občany v regionu Lambeth.
Odpoledne proběhlo přijetí paní Sue Simmons, vedoucí péče o klienty. Pečovatelské centrum funguje pro zhruba 200 000 obyvatel. Většina služeb je poskytována právě pro region Lambeth. Zde je poměrně výjimečná situace, jde o chudou oblast s významnými sociálními problémy (narkomanie, AIDS apod.). Oblast je specifická rovněž vysokým procentem dospělé mentálně postižené populace. Je zde velké zařízení, které fungovalo od roku 1903 a svého času pečovalo až o 2 500 pacientů. Před 10 lety došlo k uzavírání psychiatrických léčeben (tehdy asi 600 pacientů) a služby začaly být převáděny na místní komunity. To se během 10 let podařilo a proces byl dokončen v polovině roku 1995. V současné době komunita obhospodařuje 130 lůžek ve 20 domech převážně pro dlouhodobě chronicky nemocné (ideální příklad ošetřovatelských lůžek).
Důležitou složkou je péče o děti. Je rozvinutá spolupráce s nemocnicemi a denními stacionáři. Ročně dostává komunita okolo 40 miliónů liber. Tato částka ovšem není dostatečná. Při komunitě existuje oddělení pro stížnosti, které aktivně vyhledává stěžovatele a potřebné. Zařízení, které bylo navštíveno má 40 pracovníků a 3 oddělení, 20 lůžek, 15 míst je pro jednotky denní péče.
Velkým problémem této oblasti jsou HIV pozitivní pacienti (asi okolo 1 000).
Po prohlídce centra poslanci navštívili další zařízení komunity, středisko pro duševní zdraví. Kromě oblasti duševního zdraví se zaměřují na služby pro starší občany, děti a dospělé, kteří mají potíže s učením. Každé středisko duševního zdraví má spojení s některým ze stacionárních zařízení. Představitelem střediska je výkonný ředitel Erville Millar.
V této lokalitě se z hlediska diagnóz často vyskytují závažné duševní poruchy. Téměř všichni klienti se dopustili nějakého fyzického násilí a vyžadují hospitalizaci. Snaha je, co nejvíce držet postižené ve vztahu ke komunitě a poskytovat servis, který se netýká pouze zdravotních služeb. Podobným druhem činnosti se zabývá řada soukromých občanských sdružení, neboť poptávka po těchto službách je velká. Základní strategie komunity duševního zdraví je ve vytváření tzv. "club-houses" a center, které fungují jako denní stacionáře.
Pátek - 1. prosince 1995
Tento den byl organizován Společností Glaxo Wellcome Plc., která je nejvýznamnější farmaceutickou firmou ve Velké Británii.
Dopoledne byli poslanci výboru přivítáni ve výzkumném centru Glaxo Wellcome ve Stevenage. Prohlídku řídil Dr. Mike Tucker. Poslance po celou dobu programu ve firmě Glaxo Wellcome Plc. doprovázel Dr. Emil Zörner, zástupce formy Glaxo v České republice. Delegace poslanců výboru byla provedena výzkumným a vývojovým centrem firmy Glaxo, které patří k druhému největšímu projektu v Británii (největším projektem je železniční tunel pod kanálem La Manche). Základní filozofie firmy je vývoj nových předpisových léků, které mohou vést k zefektivnění a snížení nákladů ve zdravotnictví z hlediska zkrácení délky hospitalizace.
Náklady na vybudování výzkumného centra dosáhly 760 miliónů liber. Centrum má 1 500 zaměstnanců, z toho 280 jsou výzkumníci v oblasti primárního chemického výzkumu, 100 zkoumá biologické materiály z přírody, s ohledem na vytváření nových léčebných látek, 175 se zabývá rozvojem výzkumu nových léků, 380 se zabývá prací s genetickými materiály. Pracuje zde 450 chemiků v 80 laboratořích. Klinické zkoušky jsou prováděny ve spolupráci s nemocnicemi. Angažovanost pracovníků v odborech je zde velmi nízká (především u středních odborných pracovníků). Glaxo Wellcome Plc. se orientuje na výzkum léků, které vyváží do celého světa. Firma má 7 výrobních zařízení s celkem 7 660 zaměstnanci a patří k jednomu z nejvěštších podniků ve Velké Británii. Poslanci se rovněž zajímali o sociální zabezpečení pracovníků, kteří pracují poměrně v izolované lokalitě. Návštěva poslanců pokračovala návštěvou výrobního střediska, rozkládá se na výměře zhruba 4 ha a má 1 100 zaměstnanců. Roční produktivita je 1 527 miliónů tablet a 20 miliónů inhalátorů. Vyváží na celkem 80 trhů. Mezi nejdůležitější produkty firmy patří Ventolin, Volmax, Zantax, Pylorid, Imigran. Mezi důležité plánované projekty patří i vývoj léků na léčbu AIDS, označený jako 3TC. Poslanci si prohlédli výrobní linky, balírny, obalovny tablet atd.
Večer byli poslanci hosty večeře pořádané firmou Glaxo Wellcome. Hostitelem byl pan Simon Davidson, regionální ředitel pro Střední a Východní Evropu. Večeře se konala v Royal Geografical Society.
Krátké shrnutí: Návštěva delegace výboru pro sociální politiku a zdravotnictví v Londýně měla bohatý program, především zásluhou dobré spolupráce projectu Hope a firmy Glaxo Wellcome Plc. se zastupitelským úřadem České republiky. Program umožnil poznat zdravotnictví Velké Británie na základních úrovních, počínaje vládní a parlamentní, přes nákupčí zdrávotní péče až po setkání s jejími pokytovateli. Základním rysem zdravotnictví je široká oblast služeb, které jsou poskytovány zdarma v místě poskytování a jsou financovány ze státního rozpočtu. Pochopení cen zdravotních služeb měla přinést reforma, která zavedením systému NHS oddělila nákup od poskytování zdravotní péče. Poskytovatelé i nákupčí konkrétní péče, kteří jsou nuceni plánovat čerpání zdravotních služeb, se shodně domnívají, že britské zdravotnictví stojí před další reformou, která by vedla k přesnějšímu a objektivnějšímu vymezení zdravotních služeb, které budou hrazeny v rámci NHS.
Zkušenosti velkých nemocnic potvrdili , že slučováním a efektivním řízením orientovaným na redukci lůžek a optimální obložnost, dochází k efektivnějšímu poskytování zdravotní péče.
Z cesty byla dovezena řada studijních materiálů, které byly poskytnuty poslancům k dispozici a jsou rovněž k zapůjčení v sekretariátu výboru pro sociální politiku a zdravotnictví.
V Praze 12. 12. 1995
Zaznamenal: ing. Antonín Papoušek