Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

1997

270

Vládní návrh

zákon

ze dne .......... 1997

kterým se mění a doplňuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky:

Čl. I

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, se mění a doplňuje takto:

1. V § 17 odst. 2 čtvrté větě se za slovo "měsíců" vkládají slova "nebo pokud předložná rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu".

2. § 17 odst. 5 zní:

"(5) Hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění se dohodnou v dohodovacím řízení zástupců

a) Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a

b) smluvních zdravotnických zařízení.

Výsledek dohodovacího řízení posoudí Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem a vyhlásí jej ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Nedojde-li dohodovací řízení k výsledku do 15 dnů před skončením účinnosti posledních výsledků dohodovacího řízení, nebo pokud výsledek dohodovacího řízení bude odporovat právním předpisům nebo veřejnému zájmu, Ministerstvo zdravotnictví rozhodne o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění; rozhodnutí se vyhlásí ve Věstníku Ministerstva zdavotnictví.".

Čl. II

Tento zákon nabývá účinnosti dnem vyhlášení.

Důvodová zpráva

Současná právní úprava dohodovacích řízení, ve kterých se stanoví mj. ceny zdravotní péče, provedená § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů neobsahuje řešení situací, kdy mezi zdravotními pojišťovnami a reprezentanty poskytovatelů zdravotní péče jako účastníky cenových jednání nedojde k dohodě. Citovaný zákon připouští stav, kdy cenový výměr o hodnotách bodu podle dosavadní uzance platný vždy na kalendářní čtvrtletí pozbude platnosti, aniž by byl nahrazen novým, neboť cenová jednání neskončila dohodou. Namísto individuálního sjednání ceny zdravotní péče samostatně s každým zdravotnickým zařízením sahají reprezentativní organizace poskytovatelů zdravotní péče k nezákonnému vymáhání peněz od pacientů v ordinacích, což je nepřípustný stav.

Stát, který odpovídá za naplňování ústavních práv občanů včetně práv podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod musí mít proto relevantní možnost zasahovat do systému veřejného zdravotního pojištění jako reprezentant rozptýleného zájmu občanů proti koncentrovaným zájmům zájmových skupin zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče. Právním základem zdravotní péče je vztah mezi pojištěncem a poskytovatelem zdravotní péče. Za situace, kdy zájmy občanů při jednání o ceně zdravotní péče zastupují pouze zdravotní pojišťovny, je třeba umožnit státu účinně zasáhnout v případech, kdy zdravotní pojišťovny z důvodu hájení svých skupinových finančních zájmů nejsou schopny zastupovat zájmy pojištěnců a ani zájmová skupina poskytovatelů zdravotní péče není přístupná k dohodě anebo pokud učiněné dohody odporují právním předpisům nebo veřejnému zájmu.

V Praze dne 23. července 1997

Předseda vlády:

Ministr zdravotnictví:

Znění § 17 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

(vypouštěný text je přeškrtnut, nový text podtržen)

§ 17

(1) Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají Všeobcná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci.

(2) Smlouva podle odstavce 1 uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, a poté je vydá jako vyhlášku. Jestliže před ukončením platnosti smlouvy nedojde k uzavření smlouvy nové, bude platnost smlouvy prodloužena až do doby, než bude uzavřena nová rámcová smlouva. Pokud mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě o obsahu rámcové smlouvy do šesti měsíců nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, je oprávněno učinit rozhodnutí Ministerstvo zdravotnictví. Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců. Tato výpovědní lhůta neplatí v případech, že v důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění smlouvy. Dále rámcová smlouva musí obsahovat způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče, práva a povinnosti účastníků smlouvy podle odstavce 1, pokud nejsou stanoveny zákonem, obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, podmínky nezbytné pro plnění smlouvy podle odstavce 1, kontrolní mechanismus kvality poskytované péče a správnosti účtovaných částek, jakož i povinnost vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování zdravotní péče, způsob a důvody ukončení smlouvy podle odstavce 1, ustanovení o rozhodčím řízení.

(3) Do doby nabytí účinnosti vyhlášky podle odstavce 2 je rozhodnutí o způsobu úhrady ponecháno na dohodě příslušného zdravotnického zařízení s příslušnou zdravotní pojišťovnou buď na základě bodového hodnocení zdravotních výkonů, nebo na základě paušálů za poskytnuté služby. Paušály se rozumí platby za počet registrovaných pojištěnců a agregovaná platba za lůžko/den v nemocnici či platba za diagnózu.

(4) Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami se sestavuje v dohodovacím řízení se zástupci

a) Všeobecné zdravotní pojišťovny a ostatních zdravotních pojišťoven,

b) příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení,

c) profesních organizací zřízených zákonem,

d) odborných vědeckých společností,

e) zájmových sdružení pojištěnců.

Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je předkládán Ministerstvu zdravotnictví k posouzení z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, které jej poté vydá jako vyhlášku. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je podle druhů péče, kterou je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat, součástí smlouvy o poskytování zdravotní péče uzavírané mezi zdravotními pojišťovnami a smluvními zdravotnickými zařízeními.

(5) Hodnota bodu, sazby, jakož i další ujednání ohledně cen platných pro poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění budou stanoveny v dohodovacím řízení se zástupci

a) Všeobecné zdravotní pojišťovny a ostatních zdravotních pojišťoven,

b) příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení.

Výsledek dohodovacího řízení o cenách ve zdravotnictví bude posouzen z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem financí, které jej poté vydá jako cenový výměr.

(5) Hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění se dohodnou v dohodovacím řízení zástupců

a) Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a

b) smluvních zdravotnických zařízení.

Výsledek dohodovacího řízení posoudí Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem a vyhlásí jej ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Nedojde-li dohodovací řízení k výsledku do 15 dnů před skončením účinnosti posledních výsledků dohodovacího řízení, nebo pokud výsledek dohodovacího řízení bude odporovat právním předpisům nebo veřejnému zájmu, Ministerstvo zdravotnictví rozhodne o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění; rozhodnutí se vyhlásí ve Věstníku Ministerstva zdavotnictví.

(6) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí zdravotnickým zařízením, s výjimkou zařízení lékárenské péče, léčivé přípravky paušální částkou, jejíž výše se sjedná ve smlouvě podle odstavce 1. Nad rámec sjednané paušální částky příslušná zdravotní pojišťovna uhradí, ve výši stanovené vyhláškou Ministerstva zdravotnictví, zdravotnickým zařízením s výjimkou zařízení lékárenské péče, léčivé přípravky obsahující léčivé látky uvedené v příloze č. 2 tohoto zákona, pokud jsou v této příloze označeny příslušnými symboly.

(7) Příslušná zdravotní pojišťovna uhradí vždy na základě:

a) lékařského předpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zařízením, lékařem poskytujícím neodkladnou péči pojištěnci, smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči v zařízení sociální péče a smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči sobě, manželovi, svým rodičům, prarodičům, dětem, vnukům a sourozencům, jestliže jeho odbornost zaručuje Česká lékařská komora nebo Česká stomatologická komora a jestliže k tomu takový lékař uzavře zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou

1. zařízením lékárenské péče léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky, a to i tehdy, nemá-li se zařízením lékárenské péče dosud uzavřenu smlouvu podle odstavce 1,

2. zařízením lékárenské péče a jiným smluvním subjektům brýle a pomůcky oční optiky, vlasové náhrady, ortopedicko protetické pomůcky sériově a individuálně vyráběné, pomůcky pro zdravotně postižené včetně vozíků a zvedáků pro imobilní osoby a dále pomůcky pro sluchově postižené, nevidomé a slabozraké,

3. zařízením lékárenské péče a jiným subjektům přístroje používané k terapii,

b) předloženého účtu smluvním zdravotnickým zařízením

1. stomatologické protetické náhrady a léčebné rehabilitační pomůcky,

2. ortodontické aparáty,

c) předloženého účtu smluvním zdravotnickým zařízením nebo jiným smluvním subjektům servisní zásahy na poskytnuté prostředky zdravotnické techniky.

(8) Příslušná zdravotní pojišťovna je oprávněna na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje

a) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovené nebo ve smlouvě dohodnuté průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho ošetřeného pojištěnce se zohledněním věkových skupin zdravotnickým zařízením poskytnutou nebo vyžádanou,

b) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovený nebo ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče zdravotnickým zařízením poskytnuté nebo vyžádané.