(16.50 hodin)
(pokračuje Maštálka)
Omyl nepochybně vznikl tím, že na listu o prohlídce mrtvého je předepsaná kolonka ošetřujících lékařů. Chybění nebo nesprávné uvedení podpisu na listu o prohlídce mrtvého je porušením platných předpisů, ale v žádném případě z medicínského hlediska není dostačující ke zpochybnění konstatování smrti. Z biologické povahy věci vyplývá, že čas smrti jedince je u zemřelých se smrtí mozku shodný s časem průkazu zástavy mozkové cirkulace. Podle platných právních předpisů, které vyžadují opakované provedení angiografie, lze usuzovat, že časem smrti je doba, kdy zástavu mozkové cirkulace podruhé potvrdila mozková angiografie. Skutečnost, že ve zkoumané dokumentaci se tento fakt nezohledňuje, svědčí o nesprávném výkladu platných předpisů. Jde zřejmě o administrativní pochybení, které žádným způsobem však věrnost smrti mozku nezpochybňuje a nezakládá podezření z poškození nemocného.
Člen transplantačního týmu se nemá podílet na stanovení smrti mozku. Výtka komise je v tomto smyslu oprávněná. Rovněž je oprávněná výtka o provedení pitvy dárce orgánu, které je podle směrnice povinné. Nejde však o základní kontrolní mechanismus pro ověření počtu a druhu odebraných orgánů, ale ke zjištění medicínských okolností, které nelze klinickým vyšetřením zjistit a které by mohly příjemce poškodit.
Výše uvedené případy, které jsou obsahem zprávy komise, představují porušení platné směrnice 1/1984 ze strany lékařů intenzivní péče - jako je chybění podpisů a účast na transplantacích, a radiologů - nedodržení předepsaného intervalu, i transplantačního chirurga - absence pitvy, nicméně ani jedno nezakládá podezření z poškození nemocného, což hrozivě vypadající číslo 95 ze 210 dárců velice relativizuje.
Zásadní chybou zprávy je, že komise se nevyjadřuje k poškození nemocných a nechává tuto otázku na volné interpretaci médií. S interpretací právnických fakult - posudky odkud a přesně nejsou citovány a fakulty nejsou specifikovány - na straně 7 zprávy lze polemizovat. Protože z povahy věci vyplývá, že smyslem komise při stanovení smrti mozku není společně posoudit, ale naopak nezávisle posoudit a dojít ke stejnému závěru. Posudky právnických fakult jsou zřejmě ovlivněny absolutní neznalostí medicínské stránky podstaty problému.
K případům, kterými se zabývá zpráva komise. Případ nemocného, který je ve zprávě označen jako A, byl předmětem šetření znalecké komise a zpráva ho účelově opakovaně zneužívá. Případ nemocného byl předmětem šetření znalecké komise Ministerstva zdravotnictví. Komisi tvořilo 21 předních odborníků z oblasti chirurgie, anesteziologie a neurologie. Komise neuvádí žádná nová fakta, která by opravňovala provést nové závěry, nabízí jenom svou interpretaci. Zpochybňování závěrů tedy není na místě a skutečnost je taková, že lékaři - neurolog a radiolog - udělali dvě chyby při diagnostice smrti mozku, nicméně doktor Michalský jejich chyby odhalil a o odběru podle písemného zápisu okamžitě přestal i uvažovat.
Případ B - zpráva nekonstatuje nic jiného, než že radiologové při opakovaném zhodnocení druhého angiografického snímku opravili svůj původní nález. Neuvádí však, který ze dvou nálezů byl vlastně správný. Skutečnost, že dárce měl zvýšenou teplotu, smrt mozku nikterak nezpochybňuje.
Případ třetí - C. Není rozhodující, jestli ošetřující lékař akceptoval doporučení konziliáře provést vyšetření computerovou tomografií, ale to, zda angiografické vyšetření smrt mozku potvrdilo, nebo nikoliv. Zpráva však výsledek angiografie neuvádí. Pokud angiografie smrt mozku potvrdila, lze zvolenému postupu vytknout jenom velmi málo.
Případ D. Je podstatné, že mozková angiografie smrt mozku potvrdila. Skutečnost, že ošetřující lékař před indikací angiografie opakované klinické vyšetření nezaznamenal, je samozřejmě chybou, ale opět konstatování smrti mozku nezpochybňuje.
Pokud existují doklady o tom, že u nemocného pod písmenem E byl čas provedení angiografií dodatečně upraven, jedná se samozřejmě o nepřípustnou manipulaci s výsledky, která má znaky podvodu. Z medicínského hlediska je zajímavé tvrzení, že při první sadě angiografií nález pro smrt mozku svědčil, při opakovaném třetím vyšetření již nikoliv. Takové případy jsou enormně vzácné a lze je ve 100 % vysvětlit buď nesprávným postupem při vyšetření, nebo nesprávnou interpretací výsledků. Zpráva komise ale neuvádí, který z uvedených případů to byl, ani to, jaké postižení zmíněného lékaře navrhuje.
Není pochyb o tom, že u případu pod písmenem F nebyla striktně dodržena litera směrnice 1/1984, která byla koncipována již před 16 roky, jak jsem uvedl. Od té doby se medicína zásadně změnila a je známo, že dárcem orgánu se může stát i zemřelý s lokálními známkami infekce. Nebudu vás obtěžovat citacemi, které zde mám, které by prokázaly zkušenosti ze zahraniční literatury a renomovaných klinik. Chci jen říci, že tento případ velmi dobře ilustruje to, že takové transplantace jsou možné, protože příjemci odebraných ledvin a dětský příjemce jater v časném pooperačním období žádnou infekcí netrpěli a těší se dobrému zdraví. Pokud se má lékař rozhodovat mezi striktním dodržením zákona a prospěchem nemocného, což se občas stává, možná by měl z etického hlediska vždy pro prospěch nemocného rozhodovat spíše. Postup ostravských lékařů z hlediska medicínského zaslouží spíše ocenění.
Ze šesti uvedených případů je jednoznačně jeden, posledně jmenovaný, příkladem eticky správného postupu a jeden určitě příkladem nesprávného postupu. U nemocného prvního, pod písmenem A, nebyl postup správný, ale nemocný jednoznačně nebyl poškozen. Revize nálezu pacienta B jsou v medicíně časté a nelze je považovat za příklad nesprávného postupu. U příkladu C nelze nic podstatného vytknout, protože ošetřující lékař není povinen respektovat doporučení konziliáře. V případu D je rozhodující výsledek angiografického vyšetření, které potvrdilo smrt mozku. Nedostatky postupu jsou administrativního charakteru.
K evidenci zemřelých dárců orgánů, počtu druhů odebraných orgánů a jejich dislokaci a využití. Tento problém popisuje kapitola 4 ve zprávě a trvale se zde zaměňují zdánlivě podobné, ale ve svém významu zcela odlišné pojmy alokace a dislokace. Přestože současný legislativní stav a skutečná praxe je zcela zásadní pro pochopení, zpráva se systémem zdravotnické dokumentace od dárců orgánu nezabývá. Zpráva vůbec nerozlišuje mezi primární a sekundární dokumentací dárců orgánů. Je známo, že renomovaná pracoviště nabízela ohledně těchto otázek svoje řešení.
Předně je třeba konstatovat, že ve většině transplantačních center je péče o dárce orgánů a konstatování smrti mozku od procesu odběru a transplantace orgánu personálně a většinou i místně oddělena. Primární dokumentaci nemocných, kteří se mohou, ale nemusí stát dárci orgánů, vedou z pochopitelných důvodů příslušná oddělení intenzivní péče dárcovských nemocnic, kde rovněž prochází archivace. Od roku 1993 vedou jednotlivá transplantační centra pro svůj region a IKEM navíc pro celou Českou republiku v papírové formě tzv. sekundární dokumentaci dárců orgánů, která je získávána ze sdělení jednotlivých center. Základní údaje této dokumentace jsou ukládány do počítačové databáze DON, kterou vede IKEM. Kontrola všech aspektů každého odběru orgánu je od roku 1997 předmětem měsíční schůze odběrových koordinátorů České republiky.
***