Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1993 – 1996

Ve smyslu § 112 odst. 4 zákona č. 90/1995 Sb., o jednacím řádu Poslanecké sněmovny, předkládám poslancům následující interpelaci poslankyně Evy Fischerové na ministra zdravotnictví Jana Stráského a odpověď ministra zdravotnictví Jana Stráského na tuto interpelaci. Paní poslankyně Eva Fischerová požádala o zařazení uvedené odpovědi na pořad schůze Poslanecké sněmovny. Interpelace a odpověď jsou přílohami sněmovního tisku.

Příloha

Evidenční číslo interpelace: 109

Vážený pane ministře,

obracím se na Vás s interpelací ve věci zdravotně pojistného plánu (dále jen Plán) České národní zdravotní pojišťovny (dále jen ČNZP). Žádám Vás o Vaše stanovisko k otázce, zda postup ČNZP, uvedený v Plánu a souvisejících materiálech je v souladu s platnou právní úpravou všeobecného zdravotního pojištění. Dovolte, abych Vám položila následující dotazy.

1) Lze považovat za nezbytnou míru dostupnosti zdravotní péče pojištěncům, pokud ČNZP jako pojišťovna s celorepublikovou působností neuzavře smlouvu s lůžkovým zařízením základního typu ve všech okresech?

Předpokládaná soustava smluvních zdravotnických zařízeních (dále jen ZZ), uvedená v části 1.1 Plánu počítá pouze se 4 odbornými léčebnami (2 psychiatrie a 2 TRN), vůbec nepočítá se smlouvami s lázeňskými zařízeními, ambulantními specialisty nebo lůžkovými zařízeními vyššího typu.

Co je možno chápat pod formulací minimální sítě "na hranici faktické dostupnosti"? Nejde o dostupnost pouze pro mladé, zdravé a s vlastním dopravním prostředkem? Je přece známo, že určitá vzdálenost a nepříznivá místní dopravní situace dokáže provést účinnou selekci nelukrativních pojištěnců. Nejedná se tedy o protiprávní porušení principu otevřenosti zdravotní pojišťovny mechanizmem selektivní nedostupnosti pro staré, nemocné a špatně mobilní občany?

2) Bude ČNZP svým pojištěncům zajišťovat zákonem stanovený rozsah zdravotní péče, pokud v bodě 1.2 předpokládá čerpání péče u praktických lékařů v r. 1996 pouze u 26 % pojištěnců s průměrnými náklady 180 Kč na pojištěnce? Pro srovnání ve VZP ČR čerpá péčí u praktických lékařů čtvrtletně 60% pojištěnců a náklady činí 350,- Kč. Nejde tedy o restrikci státem garantované úrovně a rozsahu hrazené péče?

3) Ve kterých z platných právních norem lze najít oporu pro strategii tzv. bonusů ČNZP? Zákon č. 592/92 Sb., o pojistném na zdravotní pojištění v platném znění stanoví povinnost 60 % vybraného pojistného převést na zvláštní účet k přerozdělení, bonus na základě individuálních plateb by tedy byl porušením nejen principu solidarity, ale i zákona. Jak by byla zajištěna ústavou garantovaná rovnost občanů - z čeho by byl tvořen bonus u pojištěnců, za něž je plátcem pojistného stát? Jak bude ČNZP technicky vytvářet individuální účty pojištěnců v příjmové části, když zaměstnavatelé provádějí platby hromadně? A nakonec: ČNZP plánuje bonusy v případě příznivé bilance roční závěrky hospodaření, veřejnosti je však slibovala bez jakýchkoli podmínek - nejde o klamavou reklamu podle § 4 S Obch. zákoníku?

4) Je zřízení účelového fondu pro zajištění výdajů u nesmluvních poskytovatelů zdravotní péče v souladu s platnou právní úpravou? § 13 zákona č. 550/91 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, v platném znění stanovuje, že zdravotní pojišťovny hradí poskytnutou péči na základě smluv zdravotnickým zařízením, které mají smlouvu s pojišťovnou, u níž je pojištěn. Navrhovaný fond umožňuje v rozporu s výše uvedeným neomezené čerpání i u nesmluvních ZZ, a co víc e, zavádí tzv. pokladenský systém, ačkoli zákon č. 550/91 Sb. v platném znění stanoví jednoznačně, že péči hradí zdravotnickému zařízení příslušná pojišťovna. § 29 Zdravotního řádu ukládá pojišťovnám hradit nesmluvnímu zařízení poskytnutí neodkladné péče v rozsahu stejném jako smluvním ZZ. Navrhovaný fond však počítá s vyšší úhradou nesmluvním zařízením než smluvním partnerům.

Nejde o porušení pravidel hospodářské soutěže vytvářením nerovných podmínek pro jednotlivé soutěžitele?

5) Jakou úsporu lze spatřovat v systému, který hodlá vracet pojištěncům "nespotřebované pojistné"? Nehledě na právní pochybnosti uvedené v bodě 2, jsou pochybnosti o jeho proveditelnosti. Novela zákona č. 550/91 Sb., platná od 1.5.1995 zakázala poskytování nadstandardní péče. Vracení pojistného by bylo porušením zákona č. 592/92 Sb., který stanoví jednotnou výši pojistného - 13,5. Jakým způsobem by mohla být bonifikace poskytována, aby tím nebyl porušen zákon?

6) Plánované náklady na plně nebo částečně hrazenou péči činí u ČNZP 84 %. S 6 % provozního fondu zbývá 10 % vybraného pojistného. Z něj mají být poskytovány preferenční úhrady nesmluvním "špičkovým zařízením" (kdo posoudí, komu a kolik, podle jakých "kritérií"?), vraceno pojistné formou bonusu a čerpány prostředky na zcela definovaný fond na zlepšení zdravotní péče. Navíc úspory na tyto fondy nejspíš vyplývají z nedostatečné sítě a nepřípustně zúženého rozsahu poskytované péče, jak je uvedeno v b. 1.2. Je to v souladu s filosofií zdravotního pojištění a zdravotní politikou státu?

Do účelových fondů může být převedena až část zůstatku základního fondu, vykázaného v roční závěrce. Kontinuální čerpání ze základního fondu vyhláška č. 268/93 Sb., upravující fondy zaměstnaneckých pojišťoven nepřipouští. Plánované objemy navrhovaných fondů činí 173 milionů Kč. Vykázala ČNZP takový zůstatek základního fondu v r. 1995, aby pokryl povinnou tvorbu rezervního fondu a navíc oněch 173 mil. Kč?

7) Jestliže zák. č. 280/92 Sb., v platném znění ukládá zaměstnaneckým pojišťovnám vytvářet svůj vlastní informační systém, spravovat ho, aktualizovat a rozvíjet, je v souladu s právem, když ČNZP vlastní informační systém nemá a používá služeb PVT? Nelze považovat za klamavou reklamu a nekolokonkurenční jednání, jestliže se tím na veřejnosti pyšní a zdůrazňuje svých max. 30 zaměstnanců na 380 provozoven proti 4 000 u VZP ČR s necelými 80 okresními pojišťovnami, jak uvádí v letácích pro veřejnost? A není klamáním Parlamentu, když Plán hovoří o zvýšení pracovníků z 18 na 24, ale zároveň v provozních nákladech uvádí částku vyšší než 87 milionů Kč na smluvní zajištění provozu?

8) Čím lze vysvětlit nedodržení zákonem stanovené parity zástupců státu, zaměstnavatelů a pojištěnců ve Správní radě ČNZP? Proč je schválen jediný zástupce státu na 3+3 další členy, když MZ ČR zdůrazňuje nutnost posílení role státu v orgánech pojišťoven bud jejich nadpolovičním počtem nebo právem veta? Je přípustné, aby zástupcem pojištěnců byl ředitel pojišťovny?

9) Jak je zajištěna nezbytná právní jistota zdravotnických zařízení, jestliže smlouva s ČNZP automaticky zaniká dnen účinnosti změny Seznamu výkonů, pokud nedojde k dohodě o změně smluvní ceny? Lze akceptovat právo ČNZP hradit poskytnutou péči až do 6 měsíců od předložení řádného dokladu? Neodporuje dobrým obchodním mravům požadavek na přijetí tzv. "sankční ceny bodu", vymezené ČNZP zcela nekonkrétně "v případě porušení smlouvy zdravotnickým zařízením", a to ve výši hluboce pod současnou hodnotou všech pojišťoven?

10) Jak právně hodnotit tvrzení, že pojištěnci mohou s pojistným na zdravotní pojištění "podnikat stejně jako s ostatním i svými penězi"? Lze jinak než jako nekalou soutěž hodnotit tvrzení v dopisu lékařům, že ČNZP "je v tuto chvíli jediná, která je ochotna s Vámi sjednat korektní dohodu o ceně Vaší práce". Jak se srovná s 13 zák. č. 550/91 Sb., v platném znění tvrzení "netrváme na uzavření smlouvy a garantujeme lékaři kompenzaci...". Je seriozní tvrzení "...kompenzaci navrhujeme tak, aby výše příjmu lékaře odpovídala při standardní struktuře nákladů evropskému standardu"?

11) Pokud Plán řízené zdravotní péče operuje s existencí "minimálního seznamu výkonů", nejedná se opět o nepřípustné zužování péče, hrazené ze zákona zdravotním pojištěním? Jakým mechanizmem bude Plán zajišťovat slibované kompletní služby, když podle části 1.1 Plán ČNZP nenasmlouvá část spektra zdravotnických zařízení včetně ambulantních specialistů, lázní, většiny odborných léčeben a lůžkových zařízení vyššího typu? Kdo a podle jakého klíče bude vybírat preferovaná zařízení pro preferovanou úhradu ve dvojnásobné výši než úhrada nejnižší? Bude tato moc soustředěna v jedněch rukou ředitele Plánu?

Vážený pane ministře, toto je jenom část otázek, které se vnucují v souvislosti se zdravotně pojistným plánem ČNZP. Budu Vám velice vděčná, pokud Vaše odpovědi na ně rozptýlí mé obavy, že se jedná o systematické porušováni. právních norem upravujících všeobecné zdravotní pojištění se strany zmíněné pojišťovny a zároveň o nebezpečí rozsáhlého úniku finančních prostředků ze základního fondu zdravotního pojištění.

Děkuji.

V Praze dne 13.2.1996

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ

ČESKÉ REPUBLIKY

ministr zdravotnictví

PhDr. Jan Stráský

Vážená paní poslankyně,

dovoluji si Vám odpovědět na Vaši interpelaci, týkající se postupu České národní zdravotní pojišťovny (dále ČNZP). Dříve než se budu postupně vyjadřovat k jednotlivým bodům Vaší interpelace, rád bych se zmínil o tom, že nikoli všechny Vámi uváděné příklady jsou obsahem zdravotně pojistného plánu ČNZP, kterým jedině se Ministerstvo zdravotnictví zabývalo. Některé další aktivity ČNZP šly zcela mimo tento plán a každý - tím nyní minim především všechny ostatní zdravotní pojišťovny - se k nim mohl vyjádřit v době, kdy se o nich dozvěděl a to třeba i formou soudního jednání.

Nyní k jednotlivým bodům:

ad 1/ - počet smluv, které ta která pojišťovna v dané lokalitě naváže, se v zásadě řídí počtem jejích pojištěnců. Zdravotní pojišťovny nemají povinnost uzavřít smlouvu s každým zdravotnickým zařízením (dále ZZ). Řešení dostupnosti zdravotní péče je věcí každé zdravotní pojišťovny, tedy i ČNZP. Případné nezajištění přijatelné dostupnosti povede k odlivu pojištěnců.

Pod pojmem faktická dostupnost nelze vidět způsob dopravy pacienta k lékaři. Smlouvy s praktickými lékaři, lůžkovými ZZ základního typu, agenturami domácí péče, lékařskou službou první pomoci a záchrannou službou zajišťují tzv. "faktickou dostupnost". V případě uvedených starých, špatně mobilních občanů, funguje návštěvní služba všech těchto smluvních ZZ.

ad 2/ - při čerpání kvantity péče u praktických lékařů hraje roli věková struktura pojištěnců, která je u ČNZP příznivá. 4 restrikci státem garantované úrovně a rozsahu hrazené péče by se mohlo mluvit v případě prokazatelného odmítání registrace občanů zdravotní pojišťovnou.

ad 3/ - právní oporu pro strategii "bonusů" skutečně nelze najít v žádném zákoně. Právní opodstatněnost bonusů však bude možné řešit až v případě jejich faktického provádění.

Pokud se domníváte, že ČNZP šiří údaje, které mohou vyvolat klamnou představu (§ 45 Obchodního zákoníku), je třeba, abyste se se svým dotazem obrátila na pana ministra pro hospodářskou soutěž.

ad 4/ - § 13 zákona 550/1991 Sb. v platném znění uvádí, že zdravotní pojišťovny hradí ZZ příslušné náklady na základě uzavřených smluv.

Poskytování neodkladné a akutní péče je hrazeno bez smluvního vztahu mezi daným ZZ a pojišťovnou, jejímž klientem je daný pacient. Vámi uváděný princip "dvojí výše" úhrady je nesystémovým řešením, protože uplatňování nižší hodnoty bodu vůči nesmluvním ZZ v případě neakutní a odkladné péče vede k tomu, že nesmluvní ZZ odmítají pojištěnce ČNZP ošetřit.

Ve věci posouzení, zda se jedná o porušení pravidel hospodářské soutěže, je nutné se rovněž obrátit na pana ministra pro hospodářskou soutěž.

ad 5 - ČNZP stejně jako ostatní musí dodržovat platné zákony. Při jejich porušování Lze ukládat sankce, opakované porušování by mohlo vyústit až k návrhu na její zrušení. Ze zákonného zdravotního pojištění nelze poskytovat žádné bonifikace, nelze rovněž vracet nespotřebované pojistné.

ad 6 - ČNZP vykazuje skutečně velmi nízké procento plánovaných výdajů (po přerozdělení) na zdravotní péči. Nemohu s vámi souhlasit - vzhledem k výše uvedenému (viz ad 1 a 2) - že ČNZP má nedostatečnou síť poskytovatelů a nepřípustně zužuje rozsah zdravotní péče. Na druhé straně musím konstatovat, že Ministerstvo zdravotnictví zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám poskytlo před sestavování zdravotně pojistných plánů informaci, že pokud jde o naplňování účelových fondů finančními prostředky, nemají být do těchto fondů převáděny žádné finanční prostředky, jejichž původ je v nějakém vztahu k základnímu fondu zdravotního pojištění. Zdrojem pro účelové fondy by tedy měly být především dary pojišťovně, výnosy z hospodaření s cennými papíry rezervního fondu (pokud výše tohoto fondu dosáhla zákonem stanoveného objemu) a jiné příjmy, nesouvisející se základním fondem zdravotního pojištění, např. nájemné z budov, které pojišťovně věnoval či převedl zakladatel (nikoli z budov, zakoupených z části vybraného pojistného).

Konkrétní informace o výsledcích hospodařeni ČNZP za rok 1995 vzhledem k tomu, že je teprve začátek měsíce března, dosud nemáme k dispozici.

ad 7 zákon č. 280/1992 Sb. v platném znění uvádí v § 14, že zaměstnanecká zdravotní pojišťovna vytváří svůj vlastní informační systém, přičemž se neuvádí, že musí jít o informační systém, který je ve vlastnictví pojišťovny. Rozvíjení a aktualizace tohoto systému se nepochybně děje v zájmu ČNZP.

Pokud jde o částku čerpanou na provozní náklady včetně investic, nesmí její výše přesáhnout 6% z celkových příjmů zdravotní pojišťovny po přerozdělení.

ad 8 - zde došlo z Vaší strany k určitému nedorozumění. Zákonem stanovená parita ve správních orgánech zdravotních pojišťoven musí být a je ve všech případech (i u ČNZP) dodržena. Protože faktická a nikoli formální činnost ve správní či dozorčí radě zdravotní pojišťovny vyžaduje značné penzum odborných znalostí, nedisponoval stát při existenci 27 zdravotních pojišťoven tolika odborníky, aby mohly být pokryty požadované početní stavy do tripartitního zastoupení. Proto ve většině zdravotních pojišťoven byl ve správní i dozorčí radě pouze jeden zástupce státu, avšak vybavený takovým počtem hlasů, jako souhrn všech členů každé další části této tripartity Po snížení počtu zdravotních pojišťoven budou moci z jejich správních orgánů uvolnění zástupci státu přejít posílit tyto orgány ve zbývajících zdravotních pojišťovnách.

Ředitel pojišťovny se jednání správní rady zúčastňuje jako její člen s hlasem poradním, nikoli rozhodujícím, jako "lichý" člen při třetinovém zastoupení pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. V tomto smyslu jsou pojišťovnám schvalovány statuty a také ředitel ČNZP je dle platného statutu této pojišťovny (§ 8, odst. d/) účastníkem zasedání správní rady s hlasem poradním. Zástupcem pojištěnců v žádném případě není.

ad 9 - smlouvy mezi ZZ a zdravotní pojišťovnou jsou věcí dvoustranné dohody. Zákon stanoví, že smlouva je uzavírána na 2 roky, pokud se účastníci nedohodnou jinak. Není tedy opodstatněné tvrzeni, že by k zániku smlouvy docházelo se změnou Seznamu výkonů, pokud se na tom oba rovnoprávní účastníci jednání nedohodnou. Stejná pravidla platí i pro lhůty splatnosti. Nemáme k dispozici žádnou smlouvu, kterou ČNZP uzavřela s některým ZZ, ale domníváme se, že b šestiměsíční termíny plateb žádné ZZ nepřistoupilo.

"Sankční cena bodu" jako obecně užívaný pojem neexistuje. Sankce porušování smluv mezi pojišťovnami a ZZ spočívají v možnosti vzájemné penalizace, v závažnějších případech vypovězení smlouvy.

ad 10 - platby občanů a zaměstnavatelů na zdravotní pojištění jsou svou konstrukcí a způsobem odvodů určitou formou daně. Jako takové nemohou být v souladu s platným zákonodárstvím pojištěncům vraceny a tito nemají žádnou možno pojistným nijak podnikat. Jedná se zřejmě o proklamativní formulaci.

V této věci rovněž doporučuji intervenovat pana ministra pro hospodář. soutěž.

ad 11 - "nepřípustné zužování péče" nedovoluje platný Zdravotní řád a Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Pokud pojištěncům ČNZP nebude garantovaná zdravotní péče dostačovat či vyhovovat z jiného důvodu, mohou svoji projevit změnou zdravotní pojišťovny.

S pozdravem

Vážená paní

Eva Fischerová

poslankyně PSP ČR

Praha