Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

3. 2. Revizní činnost a zdravotní politika

Rozsah věcných dávek zdravotní péče, hrazených finančními prostředky všeobecného zdravotního pojištění, jak vyplývá z platných právních předpisů, je uveden na str. 33 Zdravotně pojistného plánu.

Realizaci vlastních preventivních programů Pojišťovna pro rok 1997 neplánuje, bude však hradit uskutečňování celostátně vyhlášených preventivních programů

(péče o ženu a dítě, kardiovaskulární, onkologický, diabetologický apod.) za předpokladu, že je zdravotnická zařízení provádějí lege artis a že frekvence s nimi spojených zdravotních výkonů není v rozporu s ustanoveními Zdravotního řádu.

Srovnání výdajů (nákladů) Pojišťovny na jednoho pojištěnce v členění dle hlavních zdravotnických odborností je provedeno v následující tabulce. Výpočty v tabulce uvedené mají větší význam pro analytické části Výroční zprávy než pro tvorbu Zdravotně pojistného plánu, protože jejich výše je ovlivnitelná a v čase proměnná.

Činnosti revizních pracovníků Pojišťovny budou v roce 1997 zaměřeny na kontroly nedostatků zjišťovaných v předchozích letech a na zjišťování, zda zdravotnickým zařízením uložená nápravná opatření byla realizována nebo jsou dodržována. Zvláštní akcent bude položen na dodržování "Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR". (Zjišťované nedostatky jsou blíže popsány např. ve Výroční zprávě VZP ČR za rok 1995).

V roce 1997 dojde k rozšíření aplikací informačního systému umožňujících zpracovávání rozsáhlých souborů dat a odhalování většiny formálních a věcných závad v poskytovateli zdravotní péče předkládaných vyúčtováních a zjišťování neodůvodněných rozdílů v průměrných nákladech na zdravotní péči vynaložených na průměrného pojištěnce, mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče, druhy zdravotnických zařízení a okresy České republiky a jejich odstraňování.

K zefektivnění činnosti revizního systému Pojišťovny dojde i přesunem provádění základních a automatizovaných revizí na nelékařské pracovníky a nasazením revizních lékařů k přímým kontrolám a na řešení odborné problematiky.

K vlastním regulačním opatřením Pojišťovny bude v roce 1997 náležet krácení úhrad za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům Pojišťovny podle pravidel dohodnutých (podle typových smluv) ve vzájemných smlouvách, tj.

- ambulantním zdravotnickým zařízením tehdy, překročí-li jimi požadované úhrady o určité procento zveřejněné průměrné náklady na léčení jednoho pacienta (v dané odbornosti a upravené korekčními indexy) a celostátní průměrné náklady na preskribci léčiv (v dané odbornosti a po úpravě korekčními indexy) a po zavedení sledování rozsahu indukované zdravotní péče i tehdy, překročí-li celostátní průměrné náklady na indukovanou zdravotní péči (v dané odbornosti a po úpravě korekčními indexy),

- lůžkovým zdravotnickým zařízením na základě smluvních dodatků podepsaných v souvislosti s akcí Frekvence, vyhlášenou Ministerstvem zdravotnictví, zvýší-li průměrné náklady na hospitalizované pojištěnce Pojišťovny o více než o nárůst cen přímo účtovatelných položek některých zdravotních výkonů a za ošetřovací den provedený v roce 1995 a o dopad vyčlenění skupiny nákladných léčiv z lůžkového lékového paušálu,

- společným léčebným a vyšetřovacím složkám (laboratoře), pokud jimi účtované zdravotní výkony nebudou indikovány ošetřujícími lékaři pojištěnců Pojišťovny.

3. 3. Hodnota bodu

Výše hodnoty bodu je závislá na celkovém množství disponibilních finančních prostředků, které zůstanou na konci kalendářního čtvrtletí ze čtvrtletních příjmů Základního fondu zdravotního pojištění Pojišťovny po zaplacení všech v korunách pevně stanovených (výjimečně dohodnutých) položek věcných dávek zdravotní péče čerpaných pojištěnci během čtvrtletí (např. náklady na přímo spotřebovaný materiál, na zvláště účtovatelný materiál, na zvláště účtovatelná léčiva, na lékové paušály, na léčiva předepsaná na recepty a pod.). O výši hodnoty bodu pak současně rozhodují prováděné úpravy cen a množství pojištěncům ordinovaných věcných dávek zdravotní péče (zdravotních výkonů, léčiv, PZT, dopravy, lázeňské léčby a pod.), které je do značné míry ovlivněno počtem zdravotnických zařízení poskytujících pojištěncům Pojišťovny zdravotní péči.

Pokud by došlo ke snížení počtu akutních lůžek v nemocnicích podle návrhu Ministerstva zdravotnictví o cca 25 - 30% a tím i ke zkrácení celkové doby hospitalizace i počtu ošetřovacích dní, bylo by možno ze vzniklé úspory cca 1,7 mld. Kč zvýšit lůžkovým zdravotnickým zařízením hodnotu bodu o 6 - 7 haléřů. Obdobně ambulantním zdravotnickým zařízení by bylo možno po redukci jejich počtu ze vzniklé finanční úspory zvýšit hodnotu bodu o 10 - 13 haléřů.

O snaze Pojišťovny zvýšit hodnoty bodu není třeba pochybovat. Po zkušenostech z roku 1996 ji však bude zvyšovat teprve tehdy, kdy pro to budou vytvořeny řádné (zejména) finanční předpoklady.

3. 4. Tvorba a čerpání fondů Pojišťovny

Výdaje Pojišťovny budou v roce 1997 realizovány

- ze Základního fondu zdravotního pojištění

- naplňovaného příjmy z výběru a přerozdělení pojistného a částí ostatních příjmů Pojišťovny (pokuty, penále, přirážky k pojistnému, náhrady škody),

- rozdělenému na několik částí podle hlavních druhů zdravotní péče (stomatologické, ambulantní, nemocniční a ostatní) k motivaci poskytovatelů této péče k hospodárnému vynakládání finančních prostředků z odděleného podílu základního fondu (zahrnujícího též finanční prostředky na jimi předepisovaná léčiva a PZT) a k dosahování úspor (nebo ztrát), z kterých bude zvyšována (nebo snižována) hodnota bodu,

- určenému k úhradě zdravotní péče plně nebo částečně hrazené z všeobecného zdravotního pojištění

- z Účelového fondu

- zřízeného v souladu se zákonem souhlasem Správní rady Ústřední pojišťovny VZP ČR,

- naplňovaného z ostatních příjmů Pojišťovny (příjmy z finančního umístění, výnosy z cenných papírů, zisk z komerčních činností),

- určeného - v souladu s platnými právními předpisy - na úhradu nákladů spojených se zlepšováním zdravotní péče o pojištěnce Pojišťovny,

- z Fondu smluvního a cestovního zdravotního pojištění

- zřízeného se souhlasem Ministerstva financí,

- naplňovaného pojistným placeným klienty na základě individuální pojistné smlouvy,

- určeného na úhradu pojistných plnění podle ustanovení pojistných smluv a k tvorbě technických rezerv fondu,

- podle Rozpočtu správních a provozních nákladů Pojišťovny a investic naplňovaného k zabezpečení provádění

- všeobecného zdravotního pojištění 3,67% příjmů plynoucích z výběru a přerozdělení pojistného,

- zdanitelných činností z příjmů z těchto činností získaných.

Tvorba a čerpání fondů Pojišťovny je blíže popsáno v části 3. - Výdaje Pojišťovny Zdravotně pojistného plánu.

4. EKONOMICKÁ ČÁST

4. 1. Kontrola výběru pojistného a sankční činnost Pojišťovny

V oblasti kontroly placení pojistného na všeobecné zdravotní pojištění provedou specializovaní kontrolní pracovníci okresních pojišťoven VZP ČR v roce 1997 takové množství (cca 13 000) kontrol hromadných a individuálních plátců pojistného,

aby kontrola u každého z nich byla provedena dříve než jednou za 5 let. Pojišťovna se rovněž pokusí o vypracování strategie k vymáhání dlužného pojistného, penále, pokut a přirážek k pojistnému uloženým zjištěným porušovatelům zákonů z oblasti všeobecného zdravotního pojištění.

Obtížně řešitelným problémem je skutečnost, že platební výměry vystavené na dlužné pojistné, penále a předepsané pokuty jsou zaplaceny pouze částí dlužníků (v roce 1995 z dlužného pojistného ve výši 581 672 tis. Kč bylo zaplaceno pouze 148 951 tis. Kč, tj. 25,6% z částky předepsané platebními výměry). K tomu by však bylo zapotřebí mj. také upravit znění zákona o konkurzu a vyrovnání.

4. 2. Základní ekonomické ukazatele

obsahuje tabulka navržená Ministerstvem zdravotnictví, která je přílohou této předkládací zprávy. Kalkulace, jejich zdůvodnění a komentáře k části tabulky:

I. Pojištěnci - jsou uvedeny v části 2. 1. 1. - Předpokládaný počet pojištěnců Pojišťovny v roce 1997 - Zdravotně pojistného plánu.

II. Příjmy ze všeobecného zdravotního pojištění - jsou podrobně rozvedeny v části 2. 1. - Kalkulace příjmů z výběru a přerozdělování pojistného - Zdravotně pojistného plánu.

III. Ostatní příjmy Pojišťovny - jsou uvedeny v části 2. 3. - Ostatní nezdaňované příjmy Pojišťovny v roce 1997 - Zdravotně pojistného plánu.

IV. Výdaje související s všeobecným zdravotním pojištěním jsou podrobně rozvedeny v části 3. 1. - Výdaje ze Základního fondu zdravotního pojištění - Zdravotně pojistného plánu.

V. Výnosy z komerční činnosti - jsou uvedeny v části 2. 4. - Ostatní zdaňované příjmy Pojišťovny v roce 1997 - Zdravotně pojistného plánu.

VI. Náklady na vlastní činnost a investice - jsou podrobně rozvedeny v části 3. 5. - Rozpočet nákladů na správní a provozní činnosti spojené s prováděním všeobecného zdravotního pojištění a na investice - Zdravotně pojistného plánu.

VII. Náklady související s komerční činností - jsou uvedeny v části 3. 4. - Výdaje fondu smluvního zdravotního pojištění a připojištění - Zdravotně pojistného plánu.

VIII. Tvorba fondů - jsou uvedeny v části 3. 3 - výdaje Účelového fondu - Zdravotně pojistného plánu a v komentáři k tabulce č. 19 - Finanční bilance všeobecného zdravotního pojištění v roce 1997.

IX. Saldo

- příjmů ze všeobecného zdravotního pojištění a výdajů celkem a saldo příjmů souvisejících s všeobecným zdravotním pojištěním a výdajů na zdravotní péči jsou uvedeny v části 5. 1. - Předpokládaná bilance všeobecného zdravotního pojištění - Zdravotně pojistného plánu,

- výnosů a nákladů souvisejících s komerční činností jsou uvedeny v části 5. 2. - Předpokládaná bilance smluvního zdravotního pojištění a připojištění a v části 5. 3. - Předpokládaná bilance ostatních zdanitelných činností Pojišťovny - Zdravotně pojistného plánu.

4. 3. Provozní náklady Pojišťovny

dosáhnou v roce 1997 částky 2 215 000 tis. Kč, což je pouze o 16,8% více než v roce 1996 přesto, že oproti témuž roku počet pojištěnců Pojišťovny vzroste o 1 100 000 osob. Podíl provozních nákladů na příjmech Pojišťovny ze všeobecného zdravotního pojištění bude činit 3,0%.

Podrobnější údaje týkající se provozních nákladů Pojišťovny jsou uvedeny v části 3. 5. - Rozpočet nákladů na správní a provozní činnosti spojené s prováděním všeobecného zdravotního pojištění a na investice - Zdravotně pojistného plánu.

4. 4. Majetek Pojišťovny, investice

Investice Pojišťovny by v roce 1997 měly činit 600 000 tis. Kč s tím, že investice ve výši 220 000 tis. Kč by měly být hrazeny z odpisů hmotného investičního majetku.

Podrobnější údaje týkající se investic Pojišťovny jsou uvedeny v části 3. 5. - Rozpočet nákladů na správní a provozní činnosti spojené s prováděním všeobecného zdravotního pojištění a na investice - Zdravotně pojistného plánu.

Podíl provozních nákladů a investic na příjmech Pojišťovny ze všeobecného zdravotního pojištění tak bude činit 3,74%, zatím co podle vyhlášky Ministerstva financí č. 220/1996 Sb., kterou se stanoví maximální výše nákladů na činnost a maximální výše výdajů na pořízení hmotného a nehmotného investičního majetku VZP ČR a rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven, by mohl činit až 4,5836%.

5. DLOUHODOBÝ ROZVOJ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

S ohledem na připravované novely zákonů týkajících se všeobecného zdravotního pojištění a novou koncepci zdravotnictví a zdravotního pojišťovnictví, prezentovanou koncem září 1996 ve sdělovacích mediích i na odborném semináři tajemníkem ministra zdravotnictví MUDr Miroslavem Mackem, rozvoj Pojišťovny nelze předvídat ani z hlediska střednědobého, ani z hlediska dlouhodobého.

6. ZÁVĚR

Zdravotně pojistný plán pro rok 1997 obsahuje reálné údaje o příjmech a výdajích Pojišťovny,

ovlivnitelných riziky blíže specifikovanými v části 2. 2 - Možná rizika výběru pojistného a naplňování plánu předpokládaných příjmů zdravotně pojistného plánu a v části 3. 2. - Rizika předpokládaných výdajů ze základního fondu zdravotního pojištění - Zdravotně pojistného plánu.

Bilance Základního fondu zdravotního pojištění (a tím i Pojišťovny) bude zejména v první polovině roku 1997 velmi napjatá a to pro každoročně se opakující (sezónní) divergenci příjmů a výdajů Pojišťovny. Pokud však v roce 1997 nedojde na straně predikovaných příjmů či na straně predikovaných výdajů k většímu než předpokládatelnému dopadu rizik - zejména těch, jejichž ovlivnění není v moci Pojišťovny - vyrovnané bilance bude dosaženo.

7. října 1996

Věc: Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky pro rok 1997

Sbor zástupců VZP ČR schvaluje předložený Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky pro rok 1997.

V Praze dne 24. října 1996

dozorčí rady Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky k pojistnému plánu a vnitřnímu rozpočtu VZP ČR na rok 1997

Dozorčí rada projednala návrh pojistného plánu a vnitřního rozpočtu VZP ČR 21. 10. t. r. na rok 1997 s těmito závěry:

A. Pojistný plán jako celek

1. DR se shoduje s navrženým již mírným růstem počtu pojištěnců na 7,8 mil. osob.

2. DR konstatuje, že příjmové položky jsou opřeny o předpoklad průměrné mzdy ze závislé činnosti 9324,- Kč, tzn. s růstem 13,8%. Ten uvádí i analýza ke státnímu rozpočtu jako průměr podnik. a rozpočtové sféry.

3. DR reálné riziko narušení rovnováhy pojistného plánu spatřuje v růstu platební neschopnosti podniků a v pozdní či slabé účinnosti regulace poskytovatelů.

4. Odhad zaměstnanosti a pohybu průměrných mezd je v toleranci odhadů státní správy i podnikatelských svazů spíše v pásmu jistoty.

Riziko v této kapitole DR spatřuje v nedovýběru pojistného. Vychází z odvětvových agregací růstu pohledávek po lhůtě splatnosti v komerčním styku, kdy tyto potíže se mohou silněji promítat i do platebního kalendáře VZP. Za vážné riziko DR považuje trvalý růst pracovní neschopnosti.

5. DR oceňuje iniciativu managementu VZP v oblasti ostatních výnosů.

Výdaje

Na rozdíl od příjmů považuje DR kategorii nákladů i pro rok 1997 za méně spolehlivou.

Rizika pohybu nákladů se zmenšují společným tlakem VZP a Ministerstva zdravotnictví na jejich regulaci. Motivace k vysokým výkonům však zůstává.

Účelový fond VZP je užitečný institut. Jeho účinky je účelné výrazněji využít k posilování dobrého jména VZP a zároveň velmi racionálně jej využít. DR zahájila v tomto směru podrobnější kontrolu.

Provoz a investice

Úhrn nákladů na provoz VZP a investiční rozvoj dosahuje 3,5% z reálné úrovně příjmů. Pohybuje se stále v úrovni přijaté DR i Sborem zástupců na začátku fungování VZP. Proti roku 1996 o 1/2% klesá a do limitu MF chybí 1,09%. Je o 3% vyšší než růst z vyměřovacích základů a o 15% než růst pojištěnců.

Pokud jde o jednotlivé položky, budou předmětem průběžných kontrol.

Závěr

DR VZP se ztotožňuje se závěry Pojistného plánu.

Doporučuje návrh schválit.

V Praze dne 21. 10. 1996