Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

6.

Závěry

Při formulaci závěrů je nezbytné vycházet ze skutečnosti, že ani v roce 1994 a 1995, ani během roku 1996 nedošlo v situaci systému všeobecného zdravotního pojištění k rozhodujícímu zvratu, a že řešení celé řady problémů bylo odsunuto spíše až do roku 1997 nebo i 1998. Není však nereálné, aby pro udržení stability systému všeobecného zdravotního pojištění došlo v roce 1997 z popudu státní správy alespoň k částečným novelizacím stávajících právních předpisů.

K udržení vyrovnané finanční bilance všeobecného zdravotního pojištění prováděného Pojišťovnou v roce 1997 bude třeba:

1. Vyrovnat disproporci mezi příjmy a výdaji Pojišťovny vznikající zejména v prvním pololetí roku dosažením dohody s vládou České republiky (prostřednictvím ministerstev financí a zdravotnictví) o přesunu dvou plateb ze státního rozpočtu České republiky za osoby, za které je plátcem pojistného stát, ze třetího a čtvrtého čtvrtletí do prvního a druhého čtvrtletí roku 1997. Důvody tohoto kroku jsou zjevné (viz též tabulku č. 22a i tabulku č. 22b.)

2. Snížit rizika výběru pojistného na všeobecné zdravotní pojištění

* udržením dosavadní intenzity kontrol správnosti provádění plateb pojistného na všeobecné zdravotní pojištění zaměstnavateli,

* ukládáním penále, pokut a přirážek k pojistnému zjištěným porušovatelům zákonů týkajících se všeobecného zdravotního pojištění,

* uplatňováním sankčních pravomocí dozoru nad přerozdělením pojistného vůči těm zdravotním pojišťovnám, které řádně neplní své povinnosti vůči zvláštnímu účtu pro přerozdělování pojistného,

* zamezením únikům finančních prostředků, které jsou i zdravotní pojišťovny v likvidaci povinny odvádět ve prospěch zvláštního účtu pro přerozdělování pojistného,

* přeřazením zdravotních pojišťoven do prioritní skupiny věřitelů v konkursních řízeních, a to na úroveň finančních úřadů (novelou zákona o konkurzu a vyrovnání),

* zvýšením efektivnosti exekuční praxe soudů vůči neplatičům zdravotního pojištění.

3. Snížit riziko vysokého růstu výdajů na zdravotní péči poskytovanou pojištěncům zdravotnickými zařízeními

* ustálením a úpravou struktury sítě poskytovatelů zdravotní péče podle optimálních počtů lékařských míst uvedených v tabulce č. 15 a rozsahu lůžkového fondu podle návrhu Ministerstva zdravotnictví uvedeného v tabulce č. 17,

* uzavíráním (prodlužováním) smluvních vztahů s poskytovateli zdravotní péče pouze v těch zdravotnických odbornostech, ve kterých (dle limitu doporučených přepočtených lékařských míst) není síť zdravotnických zařízení plně saturovaná,

* neuzavíráním (neprodlužováním) smluvních vztahů v místech, ve kterých je zdravotní péče přiměřeně dostupná, hustota sítě zdravotnických zařízení přiměřená počtu pojištěnců Pojišťovny a v dané odbornosti dostatečně zajištěná,

* využíváním institutu tripartitních jednání a výběrových řízení pro zařazování zdravotnických zařízení do jejich lokální nebo regionální sítě,

* zajištěním zásadního stanoviska Parlamentu České republiky nebo vlády České republiky k Úřadem pro hospodářskou soutěž prosazované interpretací zákona na ochranu hospodářské soutěže, podle které má Pojišťovna povinnost uzavřít smlouvu s každým zdravotnickým zařízením, které o to požádá,

* rozdělením Základního fondu zdravotního pojištění (viz tabulka č. 12) na procentně i objemem finančních prostředků vyjádřené podíly, určené pro úhradu zdravotní péče poskytovanou hlavními druhy zdravotnických zařízení povýšené o jimi ovlivnitelné (např. předepisováním) výdaje na léčiva, PZT a dopravu nemocných, s cílem motivovat poskytovatele této péče k úspornému vynakládání finančních prostředků a k dosahování úspor, z kterých bude zvyšována hodnota bodu (v případě ztráty bude hodnota bodu snižována),

* odstraňováním neodůvodněných rozdílů v průměrných výdajích vynaložených na zdravotní péči poskytovanou průměrnému pojištěnci mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče, druhy zdravotnických zařízení a okresy České republiky rozvinutím

* soustavy statických kontrol proveditelné informačním systémem Pojišťovny,

* prací na systému klasifikace nákladů na léčení pacientů lůžkovými zdravotnickými zařízeními (analogie DRG) s cílem získat relativně objektivní nástroje ke srovnávání nákladů vynaložených různými nemocnicemi na stejnou léčebnou péči,

vypracováním a vydáním kritérií pro přijetí pacientů do nemocnic a jejich pobytu na jednotkách intenzivní péče, akutních a ošetřovatelských lůžkách,

uzavíráním nových typových smluv (o poskytování zdravotní péče a její úhradě), umožňujících přesnější vymezení podmínek pro poskytování zdravotní péče pojištěncům i rozsahu smluvně zajištěné zdravotní péče a uplatnění regulačních opatření i následné (smluvně dohodnuté) krácení plateb poskytovatelům ambulantní zdravotní péče

* "klesající sazbou" při překročení průměrných (celostátně zjištěných) hodnot nákladů (upravených korekčními indexy) na léčení jednoho průměrného pacienta v dané zdravotnické odbornosti,

* procentním krácením úhrad při překročení (celostátně zjištěných) průměrných nákladů na indukovanou zdravotní péči ordinovanou poskytovatelem dané odbornosti průměrnému pacientovi,

* udržením platných cen léčiv a prostředků zdravotnické techniky alespoň na období jednoho roku a zavedením sestupné distribuční přirážky pro prodejce léčiv podle výše ceny vydávaného léčiva (je v možnostech Ministerstva financí),

* stanovením povinnosti poskytovatelů zdravotní péče podílet se finančně na úhradě výrazného překročení (např. o 5 - 10%) průměrných (celostátně zjištěných) nákladů na léčiva předepisovaná danou zdravotnickou odborností ošetřenému průměrnému pacientovi (novelou zákona 550/1991 Sb. nebo smluvně nebo zprostředkovaně rozdělením Základního fondu zdravotního pojištění (viz výše),

* simultánním odzkoušením realizovatelnosti nového Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v praxi s cílem identifikovat zdravotní výkony umožňující tvorbu nepřiměřených příjmů a stanovit bilanci Pojišťovny odpovídající "prováděcí" hodnotu bodu,

* pokračováním v konstruktivním dialogu se zástupci poskytovatelů zdravotní péče,

* podporou státních orgánů v úsilí o zahájení procesu intenzifikace a zefektivnění poskytování zdravotní péče na území České republiky.

30. září 1996

Úvod

S ohledem na skutečnost, že

- zákon č. 551/1991 Sb. ve znění pozdějších změn a doplňků ukládá Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky (dále jen Pojišťovna) povinnost předkládat svůj Zdravotně pojistný plán Parlamentu ČR prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví v návaznosti na termín stanovený Ministerstvem financí pro předkládání návrhu státního rozpočtu ČR, tj. koncem září kalendářního roku,

- pokyn ministra zdravotnictví č. j.: KM 539 40 ze dne 20. září 1996 spolu s materiálem "Zdravotně pojistný plán na rok 1997, Základní zdravotně politické a ekonomické ukazatele o činnosti zdravotní pojišťovny", ve kterém je uvedena poněkud jiná osnova zdravotně pojistného plánu, než jakou Pojišťovna již po několik let používá, byl doručen 24. září 1996,

- návrh Zdravotně pojistného plánu pro rok 1997 byl v předloženém znění a podobě předán Správní radě a Dozorčí radě Ústřední pojišťovny ČR v polovině září a 25. září byl oběma orgány projednán a je - po zapracování připomínek těchto orgánů - předán k projednání Sboru zástupců Pojišťovny,

- pokyn náměstka ministra zdravotnictví PharmDr. Josefa Suchopára k urychlenému předání Zdravotně pojistného plánu VZP ČR pro rok 1997, který by obsahově odpovídal výše uvedenému pokynu ministra zdravotnictví, byl doručen 27. září 1996, tedy až po jeho projednání v orgánech Pojišťovny,

Pojišťovna plní požadavek Ministerstva zdravotnictví na utřídění a doplnění požadovaných údajů "Zdravotně pojistného plánu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky pro rok 1997" formou předkládací zprávy. Požadované ukazatele tabelární části materiálu č. j.: KM 539 40 jsou v tabulkové podobě zařazeny na konec této předkládací zprávy.

Základní zdravotně politické a ekonomické ukazatele o činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (111)

I. Textová část

1. ÚVOD

Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky pro rok 1997 (dále jen "Zdravotně pojistný plán") je vypracován jako bilančně vyvážená soustava příjmů (výnosů) a výdajů (nákladů), respektující povinnosti a omezení Pojišťovny daná platnými zněními právních předpisů souvisejících s prováděním všeobecného zdravotního pojištění.

Tato a další charakteristiky jsou obsaženy v části 1. - Úvod Zdravotně pojistného plánu na stranách č. 2 - 5, kde jsou také uvedeny zdroje čerpání podkladů i hodnot, ze kterých početní i finanční konstrukce Zdravotně pojistného plánu pro rok 1997 vycházejí. Dne 7. října 1996 Pojišťovna obdržela od Ministerstva financí písemně jiná směrná čísla (např. o předpokládaném růstu mezd) než jakými disponovala před sestavením verze Zdravotně pojistného plánu předložené dne 30. září 1996. Vzhledem k této skutečnosti Pojišťovna přepočítala část tabulek obsažených v citované verzi Zdravotně pojistného plánu.

2. OBECNÁ ČÁST

Obchodní název organizace zní

VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČESKÉ REPUBLIKY

(IČO: 41197518)

a jejím sídlem je PRAHA.

Zakladatelským subjektem Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky byla Česká národní rada, která ji zřídila zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky.

Citovaný zákon stanoví povinnost Pojišťovny předkládat Parlamentu ČR prostřednictvím orgánů státní správy základní písemné dokumenty (Zdravotně pojistný plán a Výroční zprávu, jejíž součástí je i zpráva o hospodaření a bilanci Pojišťovny) a vyžádané informace. Podle požadavků Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR Pojišťovna předloží i v roce 1997 členům tohoto výboru ústně či písemně požadovaná sdělení a vysvětlení a uspořádá pro ně seminář o problematice všeobecného zdravotního pojištění a záměrech Pojišťovny ve financování lůžkových zdravotnických zařízení.

Statutárním orgánem Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky - podle § 19 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR - je Sbor zástupců,

složený ze všech členů Správní rady Ústřední pojišťovny, jednoho zástupce ředitelství Ústřední pojišťovny a jednoho zástupce Správní rady z každé Okresní pojišťovny.

Organizační strukturu Pojišťovny tvoří Ústřední pojišťovna sídlící v hlavním městě Praze a 78 okresních pojišťoven, sídlících ve většině případů v okresních městech a 137 úřadoven, zřízených okresními pojišťovnami.

Ústřední pojišťovna zabezpečuje součinnost s ústředními orgány státní správy a dalšími orgány, právnickými a fyzickými osobami a rozhoduje o záležitostech týkajících se chodu a jednotného postupu celé Pojišťovny. Okresní pojišťovny vykonávají činnost jménem Pojišťovny v rozsahu pravomocí svěřených jim organizačním řádem a rozhodují o otázkách, které nejsou svěřeny Ústřední pojišťovně.

Služby Pojišťovny pro plátce pojistného, pojištěnce a poskytovatele zdravotní péče jsou zajišťovány celkem 215 úředními místy prostřednictvím služebního styku zaměstnanců Pojišťovny,

vykonávaného jak v úředních místech, tak i mimo ně při provádění informačních, metodických, kontrolních, revizních a dalších činností. Při zajišťování styku s klienty Pojišťovny bude v roce 1997 kladen velký důraz na schopnost zaměstnanců Pojišťovny kvalitně podávat informace a provádět úřední postupy, ochotu a společenskost jejich vystupování i jednání.

V roce 1997 chce Pojišťovna i nadále

- prohlubovat informovanost pojištěnců a plátců pojistného o jejich právech a povinnostech, založených platnými právními předpisy a o jejich odpovědnosti za péči o zdraví,

- podporovat zábranové činnosti zaměřené proti drogovým závislostem a některým infekčním i neinfekčním onemocněním,

- vydávat pro zvyšování zdravotního povědomí občanů osvětově orientované písemné materiály a podílet se na zhotovování pořadů pro vysílání ve sdělovacích prostředcích,

- rozšiřovat nabídku svých služeb o další druhy pojistných produktů a o zprostředkovávání jiných pojistných služeb,

- využívat svých omezených finančních možností ke zlepšování zdravotní péče, zejména o zdravotně oslabenou dětskou část populace,

- zasílat pojištěncům (na požádání) přehledy o nákladech zdravotní péče účtovaných za její poskytnutí poskytovateli zdravotní péče,

- podávat pro potřeby poskytovatelů zdravotní péče, např. prostřednictvím svého Zpravodaje, výklady obsahu zdravotních výkonů a podmínek jejich provádění,

- dopracovat podklady pro vydání jednotného výkladu obsahu zdravotních výkonů a podmínek jejich provádění,

- ověřovat finanční a praktickou realizovatelnost nového Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (bude-li vydán),

- využívat institut smírčího řízení k řešení sporů mezi Pojišťovnou a zdravotnickými zařízeními a k předcházení soudních pří o krácení předložených vyúčtování za zdravotní péči,

- účastnit se tripartitních jednání zaměřených na modelaci sítě zdravotnických zařízení a pod.

Ve vnitřním uspořádání organizačních článků Pojišťovny dojde v roce 1997 k racionalizaci činností jejich automatizací a personálním posílením pracovišť majících vliv na příjmy a výdaje Pojišťovny,

tedy zabývajících se např. kontrolou plátců pojistného, reklamacemi výběru pojistného, vyřizováním agend odvolání proti rozhodnutím ve věcech týkajících se přirážek k pojistnému a pokut, sporných případů placení pojistného a penále a pod., revizemi (zejména statistickými) vyúčtování předkládaných poskytovateli zdravotní péče.

V roce 1997 dojde k rozvoji informačního systému Pojišťovny v oblasti

- registru pojištěnců (snazší identifikace osob, jednotné přidělování čísel cizincům, zavádění dosud neevidovaných osob do evidence zřízeného nejmenovitého okresu),

- nových úloh zpracovávaných v informačním systému Ústřední pojišťovny (bilance podílů hlavních druhů zdravotnických zařízení ze základního fondu zdravotního pojištění v členění dle jednotlivých okresů, zpracovávání kontinuálních tabulek podle zdravotnických odborností, projekt Case MIX - ověřovací provoz, projekt SIS pro rutinní předávání informací, projekt Kvalita: stomatologický registr, reoperace, rehospitalizace, infekce a pod.),

- automatizovaných modelů prognóz příjmů a výdajů okresních pojišťoven,

- dokončení typových konfigurací, bezpečnosti systému a monitorování jeho provozu, sítí (přístup na Internet, zavedení Intranetu, využití MAIL) apod.

Zvýšený pohyb pojištěnců k jiným zdravotním pojišťovnám a od ostatních zdravotních pojišťoven k Pojišťovně není v roce 1997 očekáván.

Pojišťovna předpokládá, že v roce 1997 v rámci běžného pohybu přijde k Pojišťovně cca 125 000 pojištěnců a že jejich celkový počet bude činit cca 7 800 000 osob. Podrobnější údaje jsou obsaženy v části 2. 1. 1 - Předpokládaný počet pojištěnců Pojišťovny v roce 1997 - Zdravotně pojistného plánu a v připojených tabulkách a grafech na str. 8 - 13.

3. ZDRAVOTNÍ ČÁST

3. 1. Smluvní politika

Je známo, že problémem Pojišťovny není nedostatečná síť zdravotnických zařízení nebo nedostupnost zdravotní péče. Její síť smluvních zdravotnických zařízení je - s výjimkou zdravotnických zařízení primární péče - ve většině okresů ČR značně předimenzovaná (ještě jako důsledek kontraktační povinnosti Pojišťovny do 31. 12. 1993 stanovené zákonem), což prokazatelně vede i k čerpání neúčelné indikované a poskytované zdravotní péče, k neomezené preskribci léčiv i prostředků zdravotnické techniky a ke vzniku neefektivních a neužitečných výdajů na zdravotní péči.

K záměrům Pojišťovny pro rok 1997 patří zahájení redukce sítě ambulantních zdravotnických zařízení i počtu akutních nemocničních lůžek nebo jejich reprofilizace na lůžka rehabilitační (ošetřovatelská) a tím i zahájení procesu intenzifikace poskytování zdravotní péče a zvyšování efektivity výdajů vynakládaných na úhradu věcných dávek zdravotní péče.

Tabulka: Průměrná čtvrtletní úhrada na 1 vyšetřovaného pojištěnce VZP ČR v ambulantních zdravot. zařízeních dle jednotlivých odborností

Podkladem pro redukci počtu smluvních ambulantních zdravotnických zařízení bude "Doporučený počet přepočtených lékařských míst pro zajištění ambulantní zdravotní péče" uvedený v tabulce č. 15 Zdravotně pojistného plánu, ze které je zřejmé, že Pojišťovna počítá s tím, že v každém okrese ČR musí být dostupné služby 22 hlavních zdravotnických odborností, pracoviště lékařské služby 1. pomoci, zdravotní záchranná služba a dále v tomtéž nebo v sousedním okrese služby dalších 24 zdravotnických odborností. Podkladem pro redukci počtu akutních lůžek bude Ministerstvem zdravotnictví publikovaný doporučený počet nemocničních lůžek v hlavních medicínských oborech. Při redukci počtu poskytovatelů ambulantní zdravotní péče a počtu akutních nemocničních lůžek se Pojišťovna bude opírat o stanoviska vzešlá z tripartitních jednání uskutečňovaných pravidelně jak na okresní tak i celostátní úrovni.

Otázka smluvní politiky Pojišťovny a sítě smluvních zdravotnických zařízení je podrobně rozvedena v části 4. - Síť smluvních zdravotnických zařízení Zdravotně pojistného plánu na str. 70 - 86.