Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

4.4 INFORMAČNÍ SYSTÉM POJIŠŤOVNY

Také v roce 1996 pokračovala výstavba informačního systému Pojišťovny tak, aby poskytoval včas a v dobré kvalitě informace potřebné pro finanční hospodaření Pojišťovny. Informační systém byl proto doplňován a upravován v těch jeho částech, které jsou zaměřeny na usměrňování nebo úspory výdajů, vynakládaných Pojišťovnou na úhradu pojištěncům poskytované zdravotní péče. Během roku 1996 byly zahájeny a dále rozvíjeny práce na vytvoření Strategického informačního systému (SIS) Pojišťovny, který je určen k rychlejšímu získávání informací ze všech úseků činnosti Pojišťovny pro racionální řízení. Zavedení Strategického informačního systému do užívání se předpokládá v roce 1997.

Pro zlepšení činností spojených s výběrem pojistného byl v roce 1996 do informačního systému a do užívání - po provedení analýzy, specifikace a naprogramování - zaveden projekt "Platby V". Možnosti registru pojištěnců byly rozšířeny o možnost doplňovat rodné příjmení pojištěnce. Úloha Informačního systému SALDOKONTO (viz též Výroční zpráva VZP ČR za rok 1995) byla v roce 1996 rozšířena např. o funkce

- Racionalizace prací při pořizování saldokontních dokladů závazkového charakteru

- Vytváření podkladů pro přidělování prostředků z ÚP

- Platby na sporožiro a Automatizované zápočty

- Kniha došlých faktur

- Inventarizace nevyrovnaných položek a další

a úloha ÚČETNICTVÍ doplněna o funkce

- Změna způsobu agregace účetních dat

- Pořizování limitů a sledování rozpočtů

- Hromadné zpracování transportů účetních dat

- Aktualizace účtového rozvrhu z ÚP dle transportu katalogů

- Doplnění druhu obratu a další.

Po rozdělení základního fondu zdravotního pojištění na čtyři části (podle hlavních druhů zdravotnických zařízení) byl Informační systém upraven tak, aby dokázal souběžně (v tomtéž časovém období) pracovat s diferencovanou hodnotou bodu.

Ve druhé polovině roku 1996 byla završena 1. etapa projektu "Individuální revize", kterým se dále zkvalitňuje revizní činnost v Pojišťovně před uznáním finančních závazků Pojišťovny vůči smluvním zdravotnickým zařízením. V roce 1996 byl rovněž vytvořen analytický projekt "Náhrady", který přesunul část právní agendy - tj. nově koncipovanou funkci " Evidence náhrad za lékařskou péči" - do prostředí základního informačního systému Pojišťovny. Projekt umožňuje - soustavou vzájemně propojených úloh - pořízení a zaevidování případu náhrady, sledování průběhu jeho vyřizování, vytváření podkladů pro dopisy a výpočet statistik. Zavedením projektu do běžného užívání byla vyřešena situace, kdy agenda, sledovaná právním oddělením, byla rozdělena mezi různá aplikační prostředí.

Jako nová aplikace vnitřního IS Ústřední pojišťovny byla počátkem roku 1996 spuštěna úloha "Platební kalendář ÚP", která zpracovává agendu přerozdělování finančních prostředků mezi Ústřední pojišťovnou a okresními pojišťovnami na základě jimi vypracovaných výkazů. Současně se začala analyticky připravovat úloha "Platební kalendář OP", která se zabývá stejnou problematikou, avšak z hlediska okresní pojišťovny.

K výpočtu regulačních srážek poskytovatelům ambulantní zdravotní péče (jejichž mechanismus byl se zdravotnickými zařízeními smluvně dohodnut) byla analyticky i programově připravena k zavedení úloha "Regulační srážka". Po spuštění (na okresní pojišťovně) úloha vypočte smluvním ambulantním poskytovatelům zdravotní péče podle jejich odbornosti celkové průměrné čtvrtletní náklady (na základě znalosti) podle počtu ošetřených pojištěnců, jejich věkové skladby a poskytnutých zdravotních výkonů. Současně vypočte jejich průměrné čtvrtletní náklady na jimi indukované složky zdravotní péče (tj. na předepsaná léčiva, prostředky zdravotnické techniky a na zdravotní péči vyžádanou od jiných poskytovatelů). Úloha provede porovnání spočtených čtvrtletních nákladů příslušného poskytovatele na zdravotní péči s celostátními průměrnými čtvrtletními standardizovanými náklady příslušné zdravotnické odbornosti na jednoho ošetřeného pojištěnce a s celostátními průměrnými čtvrtletními standardizovanými náklady příslušné zdravotnické odbornosti na indukovanou zdravotní péči. Při překročení součtu těchto nákladů je pro daného poskytovatele zdravotní péče proveden - podle příslušného algoritmu - výpočet regulační srážky.

Od ledna 1996 začala platit verze 5.0 "Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP" (dále jen "Metodika" ), která obsahuje - proti předchozí verzi - celou řadu formálních a věcných změn, umožňujících nejenom snazší orientaci v textu, ale i snazší vykazování a účtování poskytnuté zdravotní péče. Metodika je nově strukturovaná. Přepracován byl zejména první díl, zabývající se výkladem základních pojmů a pravidel vykazování. Lékařská péče, poskytovaná ošetřujícím lékařem, je definována a rozdělená na jednotlivé typy. Ke každému typu zdravotní péče je přiřazen výčet dokladů, na nichž se vykazuje. Věcné změny se týkaly zejména zjednodušení manipulace s doklady v lékárnách a výdejnách prostředků zdravotnické techniky, přesnějšího způsobu vykazování stomatologických výkonů a umístění stomatologických výrobků pomocí lokalizace zubu, zavedení jednotné evidence pro vícenásobné využití cirkulovatelných PZT a zavedení některých specializovaných tiskopisů. Důraz je v ní kladen na správné vykazování diagnóz pro zkvalitnění statistických údajů, potřebných ke sledování nákladů na jednotlivé diagnózy.

Během roku 1996 bylo rovněž zahájeno testování systému úhrad za diagnózu (DRG)pro financování hospitalizačních zařízení.

4.5 KONTROLA A KONTROLNÍ SYSTÉM

POJIŠŤOVNY

Kontrola v roce 1996 zahrnovala

- vnější a vnitřní kontrolu činností a hospodaření Pojišťovny včetně stížnostní agendy

- kontroly plátců pojistného

- kontroly poskytovatelů zdravotní péče.

4.5.1 Vnější kontrola činností

a hospodaření Pojišťovny

Stejně jako v minulých letech vykonávaly dohled nad činnostmi Pojišťovny ústřední orgány státní správy, Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky a její orgány, sdělovací prostředky, laická a ve zvýšené míře i odborná veřejnost. Kontrolu v rámci svých zákonných pravomocí vykonávaly také orgány Ústřední pojišťovny, reprezentující pojištěnce, jejich zaměstnavatele a stát. Dohled nad činnostmi jednotlivých okresních pojišťoven zabezpečovaly především jejich správní a dozorčí rady a prostřednictvím svých zdravotních referátů také okresní (magistrátní, městské) úřady.

Při kontrole hospodaření Pojišťovny v roce 1996 vycházely kontrolní mechanismy ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí (kromě účasti jejich zástupců ve Správní radě a Dozorčí radě Ústřední pojišťovny VZP ČR) především z povinností uložených Pojišťovně zákonem při zveřejňování a předkládání Zdravotně pojistného plánu, Výroční zprávy a čtvrtletních zpráv o hospodaření.

4.5.2 Vnitřní kontrola činností

a hospodaření Pojišťovny

Vnitřní kontrolu vykonávali v rámci svých působností vedoucí pracovníci a v souladu s kompetencemi stanovenými organizačním řádem také oddělení hlavního kontrolora. Oddělení hlavního kontrolora provedlo v roce 1996 celkem 26 kontrolních akcí, z nichž 19 byly komplexní kontroly hospodaření okresních pojišťoven a 7 tematické kontroly vybraných okruhů činností Ústřední pojišťovny a okresních pojišťoven. Vnitřní kontrolní činnost je v Pojišťovně chápána a organizována především jako účinné a včasné ověřování výsledků řídících činností přímo v místech jejich realizace, jako prevence nedostatků a metodická činnost směřující k jejich předcházení a odstraňování. Takto pojatá kontrolní činnost účinně napomáhá sjednocování pracovních postupů okresních pojišťoven, a tím i celé Pojišťovny.

Současné personální složení oddělení hlavního kontrolora umožnilo postupně zvyšovat kvantitu i kvalitu prováděných kontrol hospodaření okresních pojišťoven. Zatímco v předchozích letech byly kontroly zaměřeny převážně na hospodaření s provozními prostředky, v roce 1996 se jednalo o komplexní kontroly hospodaření, obsahující všechny okruhy činností okresních pojišťoven se zdůrazněním kontroly příjmové a výdajové části základního fondu zdravotního pojištění.

Kontroly evidence pojištěnců a systému výběru pojistného prověřovaly úroveň využití všech dostupných zdrojů informací a dalších možností k naplňování příjmů okresních pojišťoven. Současně byla prověřována účinnost systému zjišťování nesprávně a neoprávněně účtované zdravotní péče a kontrolní zjištění byla využita ke zkvalitnění celého systému kontrol této oblasti činnosti. V souvislosti s postupným zaváděním nových typových smluv se zdravotnickými zařízeními se kontrola zaměřovala i na realizaci jednotné smluvní politiky v Pojišťovně, jako základního předpokladu kvalitních vztahů se smluvními partnery.

Trvale byla velká pozornost věnována využívání prostředků účelového fondu u všech prověřovaných okresních pojišťoven a také u Ústřední pojišťovny s cílem zvýšit transparentnost této činnosti Pojišťovny. Součástí náplně vnitřní kontroly bylo i zjišťování kvality vnitřního provozu Pojišťovny, využívání finačních a materiálních prostředků v této činnosti, ochrana majetku a dat, ale také zajištění potřebné úrovně komunikace s pojištěnci a smluvními partnery tak, jak to odpovídá významu a postavení Pojišťovny v oblasti všeobecného zdravotního pojištění. Tematické kontroly, prováděné na Ústřední pojišťovně i okresních pojišťovnách, byly zaměřovány podle aktuálních potřeb vedení Pojišťovny na dílčí vybrané oblasti, zvláště na hospodaření s majetkem a finančními prostředky.

Oddělení hlavního kontrolora v součinnosti s ostatními odbornými úseky Ústřední pojišťovny vyřizovalo v roce 1996 celkem 405 stížností, z toho neoprávněných 88,1 %, oprávněných 9,4 % a částečně oprávněných 2,5 %. Ke změnám nedošlo ani v zastoupení jednotlivých kategorií stěžovatelů, kde je největší zastoupení pojištěnců (47,7 %) před zdravotnickými zařízeními (27,4 %). Anonymní stížnosti představovaly 8,2 %.

Stížnosti pojištěnců nejčastěji poukazovaly na neposkytnutí nárokových dávek zdravotní péče (31,1 %). Odděleně jsou sledovány stížnosti na kvalitu a ceny poskytované lázeňské péče, jejichž zastoupení (8,9 % všech podaných stížností) téměř trojnásobně překračuje podíl tohoto druhu zdravotní péče ve vynakládaných finančních prostředcích Pojišťovny. Pokles zastoupení stížností na oblast smluvních vztahů (20,5 %) se zdravotnickými zařízeními je pozitivním důsledkem realizace dvoustupňových tripartitních jednání s poskytovateli zdravotní péče. Podstatně se snížil počet stížností na činnost revizních lékařů a na chování pracovníků Pojišťovny.

Pojišťovna i nadále chápe vyřizování stížností jako výraz seriózního vztahu ke všem svým partnerům, kteří většinou pozitivně vnímají vstřícný přístup k jejich problémům a mnohdy netrvají na plném vyhovění svým často nereálným požadavkům, ale místo toho akceptují řádné objasnění a vysvětlení postupu Pojišťovny.

4.5.3 Kontroly plátců pojistného

Specializovanými kontrolními pracovníky okresních pojišťoven bylo v roce 1996 v rámci kontrolní činnosti - prováděné podle § 22 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění - provedeno

- 16 262 kontrol placení pojistného na všeobecné zdravotní pojištění (dále jen "pojistné"), z toho bylo provedeno

- 14 238 kontrol u hromadných plátců pojistného, jejichž evidenční počet činí 227 106,

- 2 024 kontrol přímo u individuálních plátců pojistného, jichž je evidováno 612 000, a další pomocí odevzdaných "Přehledů" a výpočetní techniky.

Přesto, že oproti roku 1995 se počet provedených kontrol zvýšil o 2 960, tj. o 22 %, stávajícím počtem pracovníků není možno zajistit kontrolu každého hromadného plátce pojistného 1x za pět let. Při kontrolách byl v roce 1996 zjištěn

- v 9 490 případech dluh na pojistném,

- ve 12 056 případech bylo vyměřeno penále.

Z výše uvedených čísel je zřejmé, že kontrolní činnost v oblasti výběru pojistného byla v roce 1996 přednostně zaměřována na hromadné plátce pojistného (zaměstnavatele), u nichž dlužné pojistné a penále lze vyčíslit a vymáhat pouze na základě fyzicky provedené kontroly.

Obsahově byly kontroly zaměřeny na správnost vyměřovacích základů, výši odváděného pojistného a včasnost plateb. Provedená zjištění se obdobně jako v předchozích letech týkala

- převážně neplacení pojistného nebo prodlení v platbách pojistného, jejichž příčinou je platební nekázeň nebo skutečná platební neschopnost plátce,

- v menším rozsahu chybného stanovení vyměřovacích základů a výše pojistného,

- porušení oznamovací povinnosti plátců pojistného,

- porušení povinnosti zasílat Pojišťovně záznamy o pracovních úrazech.

Na dlužné pojistné a penále (vyčíslené buď na základě provedené kontroly, nebo z vyúčtování pojistného individuálního plátce), pokud je hromadný nebo individuální plátce dobrovolně neuhradil, okresní pojišťovny vystavovaly ve správním řízení platební výměry. Platebními výměry ve správním řízení ukládaly OP VZP také pokuty za porušení oznamovací povinnosti, za nepředložení dokladů ke kontrole, nepředložení ročních "Přehledů o úhrnu záloh, příjmech a výdajích" OSVČ nebo za porušení povinnosti zaměstnavatele zasílat OP VZP záznamy o pracovním úrazu.

Celkový přehled o počtu jednotlivých druhů platebních výměrů vystavených v roce 1996 okresními pojišťovnami na základě kontrol a vyúčtování pojistného individuálních plátců a přehled o propočtech nedoplatků na pojistném, penále a pokutách za rok 1996 je zpracován v tabulce č. 7a a 7b. Kumulativní přehled o pohledávkách Pojišťovny (mezi roky 1994-1996) je uveden v tabulce č. 7c, přehled o dlužnících Pojišťovny podle výše pohledávky v tabulce č. 7d a předpoklad vymožitelnosti pohledávek v tabulce č. 7e.

Tabulka č. 7a: CELKOVÝ PŘEHLED O POČTU PLATEBNÍCH

VÝMĚRŮ VYSTAVENÝCH V ROCE 1996

Tabulka č. 7b: CELKOVÝ PŘEHLED O NEDOPLATCÍCH

NA POJISTNÉM ZA ROK 1996

Zaměstnavatelům, u nichž v roce 1995 došlo k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči, mohly okresní pojišťovny (podle § 17 zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění) vyměřit přirážku k pojistnému. V roce 1996 okresní pojišťovny této možnosti využívaly a vyměřily zaměstnavatelům přirážky k pojistnému v celkové výši 5 104 738,- Kč. Na přirážkách k pojistnému bylo v roce 1996 uhrazeno 4 502 266,- Kč.

Opakovaná závažná zjištění z každodenně aplikovaných činností spojených s výběrem a kontrolou výběru pojistného sumarizuje odborný útvar Ústřední pojišťovny, který v roce 1996 předal kompetentním státním orgánům k provedení potřebných změn platných právních předpisů celou řadu poznatků. Podle zobecněných zjištění Pojišťovny je tak úpravami nebo změnami příslušných právních předpisů třeba

- omezit liberální možnost vstupu osob bez trvalého pobytu v České republice do systému všeobecného zdravotního pojištění, neboť současné znění zákona (často zneužívané) jim umožňuje čerpat jakékoliv věcné dávky zdravotní péče (nákladné operace, porody, potraty, sanace chrupu apod.) ihned poté, co se stanou zaměstnanci (byť krátkodobými) zaměstnavatele s trvalým sídlem na území ČR,

- zařadit mezi osoby, za které je plátcem pojistného stát

- osoby propuštěné z vazby nebo z výkonu trestu odnětí svobody, u nichž byla přikázána z rozhodnutí soudu ochranná léčba,

- pacienty psychiatrických léčeben, kteří nepobírají žádný důchod, tj. osoby, které by si měly samy platit pojistné v kategorii "osob bez zdanitelných příjmů", což nemohou, neboť nepobírají žádný důchod ani dávky sociální pomoci,

- uložit povinnost zahrnovat do vyměřovacího základu na pojistné

- veškerá plnění (finanční, věcná) zaměstnavatelem, která podléhají dani z příjmu,

- příjmy plynoucí ze zaměstnání z ciziny, neboť současná právní úprava umožňuje těmto osobám (zaměstnaným u cizího zaměstnavatele podle cizích předpisů a pobírajícím i mnohatisícové měsíční příjmy, které dokonce v ČR řádně zdaňují) platit pojistné - protože nejsou ani "zaměstnanci", ani "osoby samostatně výdělečně činné" v kategorii osob bez zdanitelných příjmů (tj. z vyměřovacího základu 2 500,- Kč!),

Tabulka č. 7c: Kumulativní přehled o pohledávkách Pojišťovny vůči plátcům pojistného

Tabulka č. 7d: Rozčlenění dlužníků Pojišťovny dle výše dluhu

Tabulka č. 7e: Plátci pojistného s dluhem větším než 0,5 mil. Kč

- neumožňovat osobám samostatně výdělečně činným zahrnování plateb pojistného (záloh, doplatků) na zdravotní pojištění (sociální zabezpečení) do výdajů či nákladů (což značně snižuje vlastní vyměřovací základ), ale snížit o zaplacené pojistné základ daně s tím, že se základ daně případně vráceným přeplatkem pojistného na zdravotní pojištění (a sociální zabezpečení) opět zvýší,

- vypustit ze zákona ustanovení o provádění "odpočtů poživatelů důchodů", které působí zaměstnavatelům (i pojišťovnám) značné administrativní a účetní problémy (např. při zpětném přiznání důchodu musí vrátit pojišťovna zaměstnavateli a ten důchodci přeplacené pojistné, doúčtovat daň apod.) bez podstatného finančního efektu,

- zavést zákonnou povinnost zaměstnavatele (pod sankcí) předávat zdravotní pojišťovně, u které jsou pojištěni jeho zaměstnanci, v den splatnosti pojistného "Přehled o platbách" (obsahující součet vyměřovacích základů zaměstnanců a součet pojistného jednotlivých zaměstnanců), který by umožňoval zdravotním pojišťovnám (jako správě sociálního pojištění) účtovat o částkách uvedených v "Přehledu" jako o pohledávkách a vyměřovat penále i bez provedení přímé kontroly,

- umožnit Pojišťovně (zdravotním pojišťovnám)

- výkon exekuční pravomoci (obdobně jako má např. OSSZ, VšZP Slovenské republiky, AOK v SRN), neboť čekání na výkon rozhodnutí soudu je zdlouhavé a neúčinné,

- nevymáhat drobné nedoplatky na pojistném (např. do výše 200,- Kč za rok), neboť jejich vymáhání je dražší,

- získávat na dožádání od finančních úřadů informace o plátcích pojistného získávané v daňových řízeních (prolomení mlčenlivosti, které bylo uzákoněno, avšak zrušeno Parlamentem ČR k 1. 5. 1995).

4.5.4 Kontroly poskytovatelů zdravotní péče

V oblasti kontroly správnosti a oprávněnosti vyúčtování za zdravotní péči (poskytnutou pojištěncům Pojišťovny zdravotnickými zařízeními) pracovalo ke konci roku 1996 na okresních pojišťovnách o 37 revizních lékařů méně než v roce 1995, tj. celkem 1 054 revizních lékařů, a o 2 odborné revizní pracovníky (nelékaře) více, tj. celkem 55 odborných revizních pracovníků.

Z uvedeného celkového počtu revizních lékařů pracovalo 811 v zaměstnaneckém poměru (tj. absolutní pokles o 48 osob) a 243 ve smluvním poměru (nárůst o 11 osob). Přepočtený pracovní úvazek revizních lékařů okresních pojišťoven v roce 1996 činil 380,0 lékařských míst. Průměrný pracovní úvazek revizních lékařů pracujících na okresní pojišťovně v roce 1996 činil - stejně jako v roce 1995 - 0,47 lékařského místa. Úvazek vyšší než 0,8 lékařského místa mělo 232 lékařů, tj. o 13 více než v roce 1995. Na odboru revize zdravotní péče Ústřední pojišťovny (dále jen odbor revize) působilo v roce 1996 deset lékařů na celý pracovní úvazek, 20 revizních lékařů a 5 odborných revizních pracovníků na průměrný úvazek 0,35 pracovního místa a dalších 10 revizních lékařů ve smluvním poměru.

K doplnění počtu revizních pracovníků byla v roce 1996 uskutečněna 4 výběrová řízení na revizní pracovníky (z toho 2 na okresních pojišťovnách a 2 na Ústřední pojišťovně VZP ČR), která úspěšně absolvovalo 86 uchazečů.

Přehled o vývoji počtu revizních lékařů Pojišťovny v letech 1994 až 1996 je uveden v tabulce č. 8 a přehledně znázorněn v grafu č. 4.

Z uvedených statistických údajů lze pozitivně hodnotit stoupající počet revizních lékařů s pracovním úvazkem 0,8-1,0. Ostatní ukazatele se během roku výrazněji nezměnily.

Pro možnost častějšího, a tím i účinnějšího využívání revizních lékařů k přímým revizím poskytnuté zdravotní péče a dalším revizním činnostem byla během roku 1996 systematicky přesouvána příprava podkladů pro revizní činnost na odborné revizní pracovníky. Tomu napomohla nově provedená kategorizace revizních pracovníků a upřesnění metodiky revizní činnosti, spočívající ve vymezení úloh jednotlivých kategorií revizních pracovníků při revizích jak nad pracovní, tak i nad archivní databází.

Během první poloviny roku 1996 odbor revize Ústřední pojišťovny provedl na všech okresních pojišťovnách cílené kontroly dodržování závazných metodik Pojišťovny pro revizní činnosti s cílem sjednotit, v rámci celé Pojišťovny, revizní postupy vůči smluvním zdravotnickým zařízením (jejichž rozdílnost byla oprávněně kritizována zástupci poskytovatelů). Pro zajištění jednotných postupů a stejné informovanosti všech revizních lékařů Pojišťovny odbor revize vydával v roce 1996 čtvrtý ročník periodika "Informační bulletin revizních lékařů VZP ČR", ve kterém byly zveřejňovány přehledy všech aktualit týkajících se revizní činnosti na úseku oprávněnosti vyúčtování za zdravotní péči. Část těchto aktualit, určených k provázání informací mezi revizními lékaři a lékaři smluvních zdravotnických zařízení, byla v roce 1996 paralelně zveřejňována také ve "Zpravodaji VZP ČR".

Cestou Informačního bulletinu byla v polovině roku 1996 vydána kompletní metodika revizní činnosti Pojišťovny, která byla v zájmu standardizace revizních postupů v ČR poskytnuta také ostatním zdravotním pojišťovnám. Pořádáním vzdělávacích akcí v revizním lékařství ve spolupráci s Výukovým pracovištěm revizního lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze pracovníci odboru revize Ústřední pojišťovny v roce 1996 pomáhali zajišťovat systematické vzdělávání revizních lékařů České republiky (tj. všech zdravotních pojišťoven).

Statistické přehledy o činnostech revizních lékařů a odborných revizních pracovníků okresní pojišťovny pravidelně předávaly odboru revize Ústřední pojišťovny. Ze sumarizace čtvrtletních přehledů vyplývá, že v roce 1996

- revizní pracovníci okresních pojišťoven provedli celkem 31 363 kontrol státních i nestátních zdravotnických zařízení (ekonomický přínos těchto kontrol je uveden v samostatné tabulce),

- revizní lékaři se vyjádřili celkem k 560 944 žádostem o schválení, povolení či posouzení vázaných položek léků a PZT (tzv. výjimek dle Zdravotního řádu), návrhů na léčení pojištěnců v zařízeních lázeňské péče, návrhů na léčení v dětských odborných léčebných ústavech a ozdravovnách postoupených jim smluvními zdravotnickými zařízeními (z toho odmítli skoro 4 % žádostí),

- revizní útvary okresních pojišťoven posoudily v 10 974 případech oprávněnost úhrad za zdravotnické transporty (z toho 10 % bylo neoprávněných),

- revizní útvary okresních pojišťoven se vyjádřily k 15 286 příloh č. 2 (tzv. "pasportů") ke Smlouvám o poskytování a úhradě zdravotní péče.

Přehled o četnosti hlavních druhů činnosti revizních pracovníků v letech 1994 až 1996 je uveden v tabulce č. 9 a znázorněn v grafu č. 5. Bližší pohled na schvalovací, povolovací a posuzovací činnosti revizních lékařů v letech 1994 až 1996 umožňuje tabulka č. 10 a graf č. 6.

Tabulka č. 8: Přehled o vývoji počtu revizních lékařů Pojišťovny v letech 1994 až 1996

Tabulka č. 9: Přehled četnosti hlavních druhů činnosti revizních lékařů v letech 1994 až 1996

Tak jako v předchozích letech útvary revize okresních pojišťoven prováděly i v roce 1996 jak plánované revize zdravotnickými zařízeními vykázané a vyúčtované zdravotní péče (které tvořily 54 % všech kontrol), tak cílené revize (které tvořily 46 % všech kontrol) smluvních zdravotnických zařízení. Z celostátního přehledu vyplývá, že cílené kontroly (na základě excesů vyúčtování jednotlivých smluvních zdravotnických zařízení vůči celostátním, případně okresním průměrným úhradám v dané zdravotnické odbornosti) bylo nutno mnohem častěji provádět u státních zdravotnických zařízení. Ve druhém pololetí roku 1996 provedly všechny okresní pojišťovny podle jednotné metodiky cílené plošné revize v nemocnicích.

Na základě softwarové podpory informačního systému Pojišťovny byla během roku 1996 řešena zcela nově metodika revize nad pracovní databází, která díky svým modulům ("Deník revizního lékaře" a "Samočinné kontroly") umožňuje mnohem přesnější evidenci a kontrolu schválených položek a povolených výjimek. Pro potřeby kontroly výdajové složky zdravotního pojištění nad archivní databází slouží četné "skripty" - pomocné programy provádějící výběr dat podle standardně či revizními pracovníky ad hoc zadaných parametrů. K lepší a rychlejší orientaci revizních pracovníků Pojišťovny byl také připraven softwarový program "Revizní listy VZP", který poskytuje ke každému zdravotnímu výkonu v Číselníku výkonů VZP souhrnné informace.

Při plánovaných a cílených kontrolách smluvních zdravotnických zařízení revizní lékaři během roku 1996 zjišťovali, že

- praktičtí lékaři poskytovali pojištěncům Pojišťovny značné množství medicínsky neodůvodněných zdravotních výkonů, návštěv v bydlišti pojištěnce a předepisovali jim neúměrný rozsah a množství léčiv

- lůžková zdravotnická zařízení často neoprávněně účtovala

- finančně náročnější kategorie ošetřovacího dne

- zdravotní výkony smluvně nedohodnutých odborností

- zdravotní výkony, jejichž úhrada je zahrnuta do agregované úhrady za ošetřovací den

Tabulka č. 10: Přehled hlavních druhů činností revizních lékařů

Tabulka č. 11: Přehled odmítnutých položek revizní činnosti v letech 1994 až 1996

- delší pobyty v nemocničních zařízeních na základě "propustek" účelově vystavovaných v posledních 3 dnech hospitalizace

- neúčelně opakovaná, ambulantně již provedená předhospitalizační vyšetření

- úhradu za pojištěnce předčasně přijaté do nemocnice před plánovanými diagnostickými a léčebnými výkony

- v návrzích na lázeňskou léčbu opakovaně chybí povinná vyšetření, navrhujícími lékaři není respektován Indikační seznam a brán zřetel na kontraindikace lázeňské léčby

- ošetřující lékaři při preskripci léčivých přípravků velice často porušovali preskripční omezení stanovená vyhláškou MZ a nerespektovali povinnost získat k předepsání zvláštní položky předchozí schválení (souhlas) revizního lékaře

- ošetřující lékaři v nemocnicích předepisují léčivé přípravky hospitalizovaným pojištěncům (v rozporu s platnými právními předpisy) na recepty místo na žádanky, případně vymáhají prostřednictvím rodinných příslušníků na ambulantním ošetřujícím lékaři předepsání léků pro jejich hospitalizovaného příbuzného

- často dochází k duplicitnímu účtování léčivých prostředků a zdravotnického materiálu zahrnutých do úhrady zdravotních výkonů jako zvlášť účtovaného materiálu či zvlášť účtovaných léčiv

- lékaři předepisovali pojištěncům Pojišťovny bez dostatečné zdravotní indikace prostředky zdravotnické techniky, zejména invalidní vozíky, inhalátory a glukometry

- zdravotní transporty pojištěnců sanitním nebo soukromým vozidlem byly často předkládány Pojišťovně k úhradě, aniž by bylo jejich provedení dostatečně zdůvodněno zdravotním stavem pojištěnce, nebo aniž by byly prováděny do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení

- výjezdy běžně vybaveným sanitním vozem byly často a bezdůvodně nahrazovány výjezdy vozy služby rychlé záchranné pomoci.

Ze sumarizace čtvrtletních přehledů, které předávaly okresní pojišťovny v roce 1996 odboru revize zdravotní péče, je evidentní ekonomický efekt prováděných revizí. Ze součtu přehledů je zřejmé, že

- suma bodových hodnot odmítnutých zdravotních výkonů (nebo opravených na zdravotní výkony s nižšími bodovými hodnotami) činila celkem 327 312 264 bodů, tj. při průměrné hodnotě bodu 0,60 Kč celkem 196 387 370,- Kč

- hodnota přímo spotřebovaného materiálu v odmítnutých výkonech činila 209 751 805,- Kč

- hodnota dalších odmítnutých účtovaných položek (včetně zvlášť účtovaného materiálu) činila 79 348 427,- Kč

- celkový ekonomický efekt výsledků revizní činnosti na OP VZP v roce 1996 činil 488 760 713,- Kč.

Částka 488 760 713,- Kč, vypovídající o ekonomické účinnosti odborné kontrolní činnosti, by mohla být nepoměrně vyšší, kdyby byly řešeny přes opakovaná upozornění neustále se vyskytující problémy, tj. pokud by

- právní předpisy dostatečně a aktuálně vymezovaly, které typy zdravotnických zařízení, za jakých technických podmínek a při jakém dosaženém vzdělání zdravotnických pracovníků mohou provádět určité druhy zdravotních výkonů

- bylo známo, k čemu opravňují majitele licence udělované Českou lékařskou komorou

- bylo možno sankcionovat opakované a průkazné porušování smluvně dohodnuté Metodiky vyúčtování a neoprávněné účtování neprovedených či zkresleně účtovaných výkonů, případně léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky

- byly konečně v České republice vypracovány a stanoveny standardní a všeobecně uznávané diagnostické a léčebné postupy.

Přehled o vývoji ekonomických přínosů revizní činnosti v letech 1994 až 1996 je uveden v tabulce č. 11.

4.6 ROZŠIŘOVÁNÍ SLUŽEB

POJIŠŤOVNY

Jak v oblasti zákonného zdravotního pojištění, tak i v oblasti komerčního připojištění řada činností Pojišťovny byla v roce 1996 orientována na udržení jejího dobrého jména a image jisté a spolehlivé instituce. Prostřednictvím těchto činností měla být veřejnost upozorněna na skutečnost, že Pojišťovně jde nejenom o to, co je spojeno s finanční stránkou poskytování zdravotní péče, ale také o podporu zdraví jejích klientů. Většina propagačních aktivit Pojišťovny byla proto cílena do oblasti zdravotní prevence a zdravého životního stylu.

K šíření osvětových informací z oblasti podpory péče o zdraví byly v roce 1996 vydány další tituly odborné řady, zaměřené na zdravou výživu, péči o chrup a na prevenci infarktu myokardu. Pro zvýšení dovednosti občanů a zájmu o problematiku první pomoci a správného přístupu k ošetřování jednoduchých i komplikovanějších úrazů byl za přispění Pojišťovny zpracován a Českou televizí odvysílán 20dílný seriál "Zachraň se, kdo můžeš", který volně navazoval na obdobný 25dílný seriál natočený rovněž za přispění Pojišťovny "Zdravíčko, pane doktore", jehož druhá polovina byla odvysílána v prvním čtvrtletí roku 1996. Zdravý životní styl byl propagován i účastí Pojišťovny na sportovních akcích zaměřených většinou na děti a mládež (soutěž družstev dětí a mládeže v aerobiku, soutěž základních škol v atletice o Pohár Českého rozhlasu, akce okresních pojišťoven "Sportujeme s VZP" apod.).

Pro zvýšení informovanosti pojištěnců byla v roce 1996 vydána dvě čísla časopisu Pojišťovny JISTOTA, která aktuálně reagovala na vývoj ve zdravotním pojištění, a informační letáky, zaměřené na práva a povinnosti pojištěnců. Stejným účelům byly podřízeny také pravidelně svolávané tiskové konference a sdělovacím prostředkům poskytované informace, vystoupení ředitele VZP ČR v rozhlasových i televizních publicistických pořadech ("21", "Debata", "Aréna") a prezentace Pojišťovny na významných oborových výstavách a veletrzích (FIBEX, Kursalon apod.), kterých se v roce 1996 účastnila.

K rozšíření a zkvalitnění činností Pojišťovny na úseku smluvního pojištění a připojištění, prováděných na základě povolení ministerstva financí č.j. 323/44338/1995 ze dne 26. září 1995, došlo i v roce 1996.

Z produktů cestovního zdravotního připojištění byly v roce 1996 nabízeny následující typy a varianty připojištění:

- individuální, s možností uzavřít pojistnou smlouvu na krátkodobé či dlouhodobé pobyty nebo na roční paušál pro opakované výjezdy,

- skupinové, s možností uzavření smlouvy na krátkodobé pobyty do 90 kalendářních dnů,

- rodinné, rovněž s možností uzavření smlouvy pouze na krátkodobé pobyty.

Pojistné sazby byly stanoveny vždy podle věku pojištěnce, jeho příslušnosti ke zdravotní pojišťovně (v rámci všeobecného zdravotního pojištění), druhu pobytu v cizině (soukromý či pracovní pobyt) a oblasti pobytu. Zvýhodněné sazby a širší nabídka druhů pojištění byly určeny pojištěncům Pojišťovny a smluvním zdravotním pojištěncům Pojišťovny. Bezpříspěvkoví dárci krve, pokud byli pojištěnci Pojišťovny a darovali krev nejméně dvakrát během posledních 12 měsíců, byli nadále zvýhodňováni bezplatným poskytováním cestovního zdravotního připojištění s limitem 35 dnů pobytu v cizině za rok.

Na výše uvedené typy připojištění bylo v roce 1996 uzavřeno 606 805 smluv, jejichž účastníky bylo 957 927 pojištěnců. Ze srovnání statistických údajů za rok 1995 s údaji za rok 1996 je zřejmé, že v roce 1996 došlo k nárůstu pojištěnců cestovního zdravotního připojištění o 46 % a k nárůstu uzavřených pojistných smluv o 48 %. K dosažení uvedených výsledků přispěla nejenom výhodnost pojistných sazeb (zejména pro pojištěnce Pojišťovny), ale také zesílení propagace těchto pojistných produktů. Pojistné plnění v cestovním zdravotním připojištění za rok 1996 dosáhne cca částky 50 mil. Kč. Zpřesnit tuto částku bude možno až po zpracování všech faktur EuroCrossu, které přicházejí s tří i pětiměsíčním zpožděním.

V roce 1996 byla změněna organizace ověřování uzavřených smluv pro potřeby asistenční služby a upraven postup při likvidaci pojistných událostí. Provádění těchto činností bylo převedeno z okresních pojišťoven na Ústřední pojišťovnu, což vedlo ve prospěch klientů ke sjednocení postupu, zjednodušení a zrychlení jejich vyřizování.

Nárůst zájmu klientů byl zaznamenán v roce 1996 také v oblasti smluvního zdravotního pojištění, určeného cizincům s dlouhodobým pobytem v České republice, kteří nesplňují podmínky pro účast ve všeobecném zdravotním pojištění. Oproti roku 1995, kdy bylo takto pojištěno cca 3 000 klientů, bylo v roce 1996 evidováno již 4 534 smluv. Více než polovinu klientů smluvního zdravotního pojištění tvoří pojištěnci ve věku do sedmnácti let, z hlediska národnostního složení převládají občané vietnamské národnosti. Rozsah pojistného plnění pro smluvní zdravotní pojištění zůstává téměř shodný se všeobecným zdravotním pojištěním.

Přehled o počtech smluv a pojištěnců cestovního zdravotního připojištění v roce 1996 je uveden v tabulce č. 12 a jejich rozložení podle cílových zemí v grafech č. 7a a 7b.

Také pro rok 1996 Pojišťovna uzavřela s Všeobecnou zdravotnou poisťovnou Slovenské republiky (VšZP) "Dohodu o úhradě nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům jedné smluvní strany smluvními zdravotnickými zařízeními druhé smluvní strany", jejímž smyslem je zajištění možnosti klientů obou pojišťoven čerpat, v případě potřeby, nutnou a neodkladnou péči bez přímé úhrady ve zdravotnických zařízeních navštívené země. Na základě této dohody zdravotní pojišťovny uhradí zdravotní péči poskytnutou pojištěncům druhé smluvní strany svým smluvním zdravotnickým zařízením a následně si ji přeúčtují. V roce 1996 bylo ve Slovenské republice ošetřeno cca 2 400 pojištěnců Pojišťovny. Náklady na jejich ošetření činily 4 956 tis. Kč. V České republice využilo možnosti ošetření cca 15 000 pojištěnců VšZP a náklady uhrazené za jejich ošetření činily 23 000 tis. Kč. Plnění uzavřené dohody probíhalo bez větších problémů. Pouze výjimečně požadovala zdravotnická zařízení (většinou nesmluvní) na obou stranách od ošetřených pacientů přímou úhradu.

4.7 ZABEZPEČENÍ ČINNOSTÍ

POJIŠŤOVNY HMOTNÝM

A NEHMOTNÝM MAJETKEM

Růst celkového objemu dat a informací (účtovaných zdravotních výkonů, výnosové a nákladové části účetnictví, registru pojištěnců i registru smluvních zdravotnických zařízení, kontrolních a analytických údajů), které je zapotřebí včas a v odpovídající kvalitě zpracovat do operativních i analytických výstupů, vyvolal v roce 1996 nutnost rozšíření kapacit Informačního systému Pojišťovny. Jeho základní konfigurace byla proto rozšířena zejména pořízením serveru HP 420 pro potřeby Ústřední pojišťovny, provedením upgrade 27 serverů HP 630, 39 serverů HP 640 a 2 serverů HP H50, nákupem RAM o kapacitě 5 888 MB a disků o kapacitě 464 GB.

Tabulka č. 12: Cestovní zdravotní připojištění v roce 1995 a 1996

K zajištění operativního provádění kontroly výběru pojistného a revizí úhrady zdravotní péče v místě vzniku prvotních dat byl v roce 1996 realizován nákup většího počtu notebooků Echos P75 Olivetti. V roce 1996 bylo rovněž významně rozšířeno propojení informačního systému okresních pojišťoven s informačními systémy instalovanými na jejich úřadovnách. Tím došlo nejenom ke zlepšení komunikace uvnitř Pojišťovny, ale především k rozšíření počtu služeb poskytovaných těmito detašovanými pracovišti klientům Pojišťovny.

V průběhu roku 1996 byly

- pořízeny nemovitosti (budovy s pozemky, pozemky nebo části budov) pro okresní pojišťovny

- započaty rekonstrukce objektů pro okresní pojišťovny

- uvedeny do provozu po stavebních rekonstrukcích objekty pro okresní pojišťovny

Optimálního rozsahu pojistné ochrany, hladkého provozu pojištění, operativního zpracování změn a likvidace vzniklých škod bylo v průběhu roku 1996 dosaženo uzavřením centrálního pojištění majetku a rizikových činností Pojišťovny.