(11.10 hodin)
(pokračuje Janeček)
Na to v měsíci září téhož roku navázala tzv. "chirurgická kauza", v jejímž rámci 15 lékařů chirurgické kliniky FN Ostrava, mezi nimi i zástupce přednosty této kliniky a vedoucí lékař RTC FN Ostrava v jedné osobě MUDr. Rudolf Michalský, CSc., podalo jak vedení FN Ostrava, tak následně řadě dalších zdravotnických institucí v ČR včetně Ministerstva zdravotnictví ČR stížnost na údajně nesprávný léčebný postup u 12 pacientů chirurgické kliniky FN Ostrava ze strany jejího přednosty prof. MUDr. Antona Pelikána. K podání této stížnosti došlo krátce potom, co se vedení FN Ostrava, které již bylo informováno o problémech s příslužbami lékařů ARK FN Ostrava, začalo vážně zabývat ideou na zřízení nákladově samostatného RTC FN Ostrava, jejímž autorem byl prof. MUDr. Anton Pelikán.
Vlastní zjištění.
Vyšetřovací komise orientovala své šetření na objasnění zejména těch podezření, která se v souvislosti s činností RTC FN Ostrava koncem roku 1999 a v prvním pololetí 2000 ve sdělovacích prostředcích nejčastěji objevovala. Jak šetření postupně ukázalo, tato podezření se týkala čtyř následujících okruhů, a to:
1. diagnostiky smrti mozku,
2. evidence zemřelých dárců orgánů, počtu a druhu odebraných orgánů, jejich dislokace a využití,
3. financování odběrů orgánů,
4. péče o pacienty s transplantovanými játry.
Tato oblast, jak ostatně shodně potvrzovali všichni vypovídající, je v transplantační medicíně zejména z hlediska etiky oblastí nejcitlivější, a proto také nejdiskutovanější. Přitom pohledy a názory na toto téma se liší i v lékařské komunitě, a to hlavně podle toho, jakou mírou se která specializace na procesu stanovení smrti mozku podílí. Z toho by mělo být každému jasné, že kritéria a postup stanovený právním předpisem musí být striktně dodržovány.
Takovým předpisem je již shora zmíněná směrnice č. 1/84, která říká, že odnímání tkání orgánů pro léčebné a vědecké účely - tedy i pro účely transplantace - lze provést pouze tehdy, pokud dvoučlenná komise tvořená odborným lékařem anesteziologicko-resuscitačního oddělení a odborným lékařem dalšího odborného oddělení podle povahy postižení zemřelého stanoví smrt jeho mozku a vhodnost orgánů k odnětí. Přitom stanovení smrti mozku se opírá o výsledky klinického vyšetření prováděného nejčastěji neurologem a výsledky angiografického vyšetření mozku provedeného dvakrát v intervalu 30 minut rentgenologem. Za dobu smrti zemřelého je považována doba stanovení smrti mozku, kterou je čas druhého nástřiku angiografického vyšetření v mozku za předpokladu, že kontrastní látka intrakraniálně neprotéká.
Vyšetřovací komise dospěla u 210 zemřelých dárců orgánů v období let 1993 - 1999 k těmto prokázaným zjištěním:
a) Nedostatky:
chybí chorobopis 9 zemřelých dárců orgánů,
u 5 dalších zemřelých dárců orgánů jsou chorobopisy neúplné, postrádají mimo jiné denní záznamy o zdravotním stavu pacienta a způsobu jeho léčby,
u dalších 4 zemřelých dárců orgánů chybí operační vložka chirurgická, protokol o odběru orgánů,
chybí rentgenové snímky z angiografického vyšetření mozku 11 zemřelých dárců orgánů, i když dosud neuplynula skartační doba,
u 25 zemřelých dárců orgánů nelze zjistit datum a čas neurologického vyšetření, u dalších 12 není uveden čas neurologického vyšetření,
ve 43 případech nelze zjistit čas odeslání nemocného k provedení angiografického vyšetření za účelem stanovení smrti mozku,
dodržení intervalu 30 minut mezi nástřiky při provedení angiografické metody za účelem stanovení smrti mozku nelze zjistit u 80 zemřelých dárců orgánů, protože rentgenologové z Radiodiagnostického ústavu FN Ostrava v popisu rentgenových snímků časy nástřiků neuváděli a samotné rentgenové snímky byly v době vyšetřování již skartovány,
u 15 zemřelých dárců orgánů nelze zjistit jméno ošetřujícího lékaře,
ve 2 případech ošetřující lékař nerespektuje doporučení neurologa na další léčbu a neurologické konzilium a indikuje nemocného k angiografickému vyšetření za účelem stanovení smrti mozku pro dárcovské účely,
b) Pochybení - porušení platné směrnice:
předepsaný interval 30 minut mezi oběma nástřiky při angiografickém stanovení smrti mozku nebyl dodržen u 66 zemřelých dárců orgánů; nejvíce, a to u dvou zemřelých dárců orgánů, byl zkrácen na 14 minut,
u 68 zemřelých dárců orgánů podepsal list o prohlídce mrtvého, který v RTC FN Ostrava představoval i protokol o stanovení smrti mozku, jiný lékař než lékař ošetřující,
u 2 zemřelých dárců orgánů nebyl list o prohlídce mrtvého podepsán žádným lékařem, tzn. vůbec - tím se rozumí, že nebyl podepsán ani originál, ani z něho vyhotovené kopie,
u 3 zemřelých dárců orgánů podepsala list o prohlídce mrtvého za jednoho z lékařů dvoučlenné komise jeho jménem nezjištěná osoba,
list o prohlídce mrtvého u 20 zemřelých dárců orgánů podepsal pouze jediný lékař dvoučlenné komise,
u 2 zemřelých dárců orgánů podepsal list o prohlídce mrtvého tentýž lékař dvakrát, jednou v postavení ošetřujícího, podruhé v postavení prohlížejícího lékaře; v případech chybějícího podpisu či podpisů lékařů na listu o prohlídce mrtvého zemřelých dárců orgánů nesměl být odběr orgánů jak podle názoru vyšetřovací komise, tak názoru vypovídajících transplantologů vůbec proveden, což nebylo respektováno,
u 3 zemřelých dárců orgánů předchází čas jejich smrti uvedený na listu o prohlídce mrtvého čas druhého nástřiku angiografického vyšetření mozku, a to v rozmezí 17 - 26 minut,
u 104 zemřelých dárců orgánů je na listu o prohlídce mrtvého uveden jako čas úmrtí čas pozdější než čas druhého nástřiku angiografického vyšetření mozku, ve třech případech o více než 19 hodin,
u 90 zemřelých dárců orgánů nelze časovou shodu mezi časem druhého nástřiku angiografického vyšetření mozku a časem úmrtí uvedeným na listu o prohlídce mrtvého zjistit; podle platných předpisů časem smrti zemřelého dárce orgánů je čas druhého nástřiku angiografického vyšetření mozku; jen na okraj je třeba poznamenat, že přesný čas smrti jedince hraje významnou roli např. v dědickém právu,
ve 30 případech se lékař dvoučlenné komise stanovující smrt mozku zúčastnil jako člen transplantačního týmu následné transplantace orgánu odebraného zemřelému dárci, jehož smrt mozku předtím stanovil,
u 7 zemřelých dárců orgánů nebyla provedena pitva, ačkoliv provedení pitvy je podle právních předpisů povinné a je vlastně základním kontrolním mechanismem pro ověření druhu a počtu odebraných orgánů a správnosti indikace k odběru; u jednoho zemřelého dárce, přestože byl pitván, chybí pitevní protokol.
Jak z uvedeného přehledu vyplývá, ke komisionálnímu stanovení smrti mozku ve smyslu platných předpisů nedošlo v 95 případech ze zmíněných 210. Pokud za komisionální stanovení smrti mozku ve smyslu platných předpisů vezmeme odborný názor dvou právnických fakult - vyšetřovací komise se s ním plně ztotožňuje - podle kterého se musí členové komise - ošetřující a prohlížející lékař - sejít v jednom místě a čase a společně posoudit výsledky předchozího neurologického vyšetření a výsledky předchozího angiografického vyšetření mozku a po vzájemné shodě s využitím i vlastních zjištění smrt mozku potvrdit vlastnoručním podpisem na řádně vyplněném listu o prohlídce mrtvého, tak komisionální stanovení smrti mozku bylo v praxi RTC FN Ostrava prováděno výjimečně, spíše vůbec. To znamená, že ve všech těchto 95 případech byl odběr proveden v rozporu s platnou právní úpravou.
Pro ilustraci činnosti RTC FN Ostrava ve vztahu k procesu stanovení smrti mozku, na který bylo v průběhu probíhající kauzy opakovaně poukazováno, uvádíme šest následujících případů.
Případ A z roku 1992, kdy potenciální dárce orgánů již po neurologickém vyšetření konstatujícím známky klinické smrti a angiografickém vyšetření smrti mozku, které údaje smrt mozku potvrzuje, byl indikován k odběru ledvin. Před odběrem se u něho objevila spontánní dechová aktivita s přítomným kašlacím reflexem.
***