M. Číž, podpredseda NR SR: Ďakujem, pán poslanec. Teraz som mal vystúpiť, vážené kolegyne, kolegovia, v rozprave ja, ale vzdávam sa možnosti vystúpiť v rozprave. Takže v rozprave vystúpi pán poslanec Halecký a pripraví sa pani poslankyňa Darina Gabániová.

J. Halecký, poslanec: Vážené panie poslankyne, páni poslanci, vážený pán minister, vážená pani spravodajkyňa, dovoľte aj mne, aby som prispel do tejto širokej diskusie o financovaní zdravotníckych zariadení, o úlohe zdravotných poisťovní a o základných, možno povedať, postulátoch fungovania zdravotníctva v nasledujúcom období.

Chcel by som zdôrazniť, že ja vidím cieľ tejto novely zákona v snahe vlády a v snahe ministerstva zlepšiť finančnú situáciu zdravotníckych zariadení a zlepšiť finančnú situáciu aj pracovníkov v zdravotníctve a takisto aj pacientov. To znamená, že snaha je dobrá. Otázka je, či spôsoby navrhované v tejto novele zákona sú perspektívne, sú dostatočne efektívne, aby tento cieľ dosiahnutý bol.

Celý čas sa hovorí o kladnom hospodárskom výsledku alebo o zisku, ako to nazveme, o jednej zdravotnej poisťovni a o ďalších otázkach, ktoré s tým súvisia. Chcem zdôrazniť, že fungovanie zdravotníctva zaiste ovplyvní každý zákon a každá novela zákona, avšak význam, ktorý prikladáme tejto novele, hlavne ten katastrofický, nie je až taký, akoby sme mohli na prvý pohľad konštatovať.

Chcem zdôrazniť, že financovanie zdravotníctva je úloha veľmi náročná a nie je riešená a vyriešená v žiadnej krajine na svete a ani v žiadnej krajine tranzitívnej. Je to úloha, ktorá ani do budúcnosti nebude uspokojivo riešená tak, aby boli spokojné všetky zúčastnené strany, čiže pacienti, zdravotnícki pracovníci, ale aj štátny rozpočet alebo aj, v širšom povedané, verejné financie.

Zdravotníctvo ako jeden z mála segmentov nášho života napreduje v posledných desaťročiach v takých tempách svojej náročnosti na financie ako máloktorý úsek. Predlžuje sa dĺžka života, zvyšuje sa cena vstupov, to znamená technológii, vyšetrovacích metód, pracovných postupov, operačných postupov, ale nakoniec aj náklady na lieky tvoria rozhodujúcu a podstatnú časť rozpočtu na zdravotníctvo. Preto aj financovanie zdravotníctva nikdy nebude dostatočné a vždy bude v každej krajine a v každom rezorte chýbať toľko financií, aby sa pokryli náklady a požiadavky, ktoré na tento rezort sú kladené.

Chcem len zdôrazniť, že ani na úseku zdravotníctva o zisku veľmi hovoriť nie je asi adekvátne, skôr o kladnom hospodárskom výsledku, a to z toho dôvodu, že my vstupy vieme ovplyvniť dosť málo. To znamená, finančné prostriedky, ktoré väčšinou cez zdravotné odvody vieme dostať do systému, sú limitované a neprispôsobujú sa vždy požiadavkám, ktoré sú, a takisto aj možnosti zdravotných poisťovní, možnosti verejných financií a štátu nie sú také, ako by sa požadovali. Ako som zdôrazňoval, náklady na zdravotníctvo stúpajú už z potrieb dĺžky života, charakteru chorôb, ale hlavne charakteru a náročnosti liečby týchto chorôb.

Pripomeniem, že dokonca aj v takých vyspelých krajinách ako Spojené štátny americké alebo Nemecko sú dosť vážne rozpory v zdravotníctve a môžeme to sledovať aj v našich médiách, že je nespokojnosť od platov zdravotníckych pracovníkov, lekárov, že dokonca aj z Nemecka unikajú lekári do Anglicka, do Spojených štátov amerických, kde ich práca býva lepšie ohodnotená ako vo svojej materskej krajine. Čiže tento posun lekárov, zdravotníckych pracovníkov od menej vyspelých krajín do vyspelejších krajín, kde to ohodnotenie je lepšie, bude, či to chceme, alebo nechceme. Vstupom do Európskej únie táto cesta je v podstate pre zdravotníckych pracovníkov, pre lekárov, ale aj pre zdravotné sestry otvorená, takže nejako koordinovať, nariaďovať a regulovať sa nedá, preto tento fenomén očakávať možno ako trvalý, aj keď predpokladám, že v nasledujúcich rokoch bude mať klesajúcu tendenciu a klesajúcu úroveň.

Hovoril som o vstupoch do zdravotníckeho systému. Vieme veľmi dobre, že táto vláda sa chystá navýšiť o 0,5 % pri zdravotníckych odvodoch, vstupoch do zdravotníctva. To znamená, že je to ten najvýznamnejší príspevok, ktorý sa snaží stabilizovať situáciu v zdravotníctve a vylepšiť. Vieme, že v predchádzajúcom období to bolo dosť problematické a táto cesta sa nevolila. Vždycky sa volili skôr tie reštrikčné mechanizmy.

V konečnom dôsledku aj jadrom dnešného rokovania o zisku a o kladnom hospodárskom výsledku môžeme hovoriť v tom zmysle, že síce je dôležitý motivačný prvok, ale na druhej strane, že je aj dôležitým zdrojom dodatočných zdrojov do zdravotníctva, ale nie tak rozhodujúcim a podstatným, aký význam mu prikladáme.

V tejto súvislosti chcem zdôrazniť, že aj samotný systém v zdravotníctve nie je nastavený ako v ostatných rezortoch, že je založený na podnikaní, je založený na tom, že to, čo ušetríme, vieme vrátiť do systému, a to, čo ušetríme vo forme zisku alebo kladného hospodárskeho výsledku, je výsledkom nášho dobrého hospodárenia alebo efektívneho hospodárenia v systéme. Zisk je vždycky zdrojom a odrazom efektivity v systéme a hlavne motívom pre ďalšie reinvestovanie a pre posilňovanie v danom rezorte a pre znovunavyšovanie zisku. V zdravotníctve to takto jednosmerne fungovať veľmi nebude možné.

Chcem poukázať, že ešte väčším zdrojom na to, aby tých financií v zdravotníctve bolo viacej, je zlepšiť fungovanie v samotných zdravotníckych zariadeniach. Takže ja celkove nevidím jedinú cestu v tom, že budeme hovoriť a prijímať opatrenia na prevod zisku alebo kladného hospodárskeho výsledku, či už do zdravotníckeho systému, alebo či ich ponecháme pre jednotlivé zdravotné poisťovne. Nevieme dokonca, či 4 alebo 5 % odvodov je dostatočných na to, aby sme primerane pokryli nároky v zdravotníctve. Vieme veľmi dobre, a štatistiky to hovoria, že na Slovensku výdavky v relácii k hrubému domácemu produktu sú jedny z najnižších nielen v Európe, ale aj v ostatných krajinách. Na druhej strane vieme, že sú krajiny, ktoré majú skoro dvojnásobok v relácii k hrubému hospodárskemu produktu, ako napríklad v Spojených štátoch amerických, a ani tam nestačí tento dvojnásobný, skoro dvojnásobný prívod finančných prostriedkov do verejných financií, aby nároky v zdravotníctve mohli byť pokryté.

Chcem poukázať aj na to, že dynamika nárastu percenta hrubého domáceho produktu pre potreby zdravotníctva nie je taká, ako by bolo potrebné, ako by bolo žiaduce, a dokonca ani nijaké analýzy alebo zdôvodnenia, alebo tempo rastu percenta HDP do zdravotníctva veľmi nie je analyzované a nie je zdôvodňované ani vládou, ani jednotlivými subjektmi, ktoré sa v tomto systéme pohybujú. Jedine konštatujeme, že týchto prostriedkov je málo. Vieme, že hýbať zdravotníckymi, sociálnymi odvodmi smerom hore je nielen finančne, ale aj politicky dosť riskantný krok, preto aj tento krok nie je jediný.

Chcem poukázať na to, že v štruktúre zdravotníctva tieto náklady na zdravotníctvo sú enormne veľké. Vieme veľmi dobre, že na Slovensku vieme poskytnúť medicínu, zdravotnícke postupy, či už operačné, alebo konzervatívne medikamentózne, porovnateľné s ostatnými krajinami v Európe a na svete. Odborníci v zdravotníctve na Slovensku sa vyrovnajú jednotlivým odborníkom či už v Nemecku, Anglicku, Spojených štátoch amerických alebo v Japonsku, avšak pre svoju prácu vyžadujú prístrojové vybavenie, vybavenie inštrumentármi, ale aj vybavenie liekmi takými, aké sú aj v týchto jednotlivých krajinách, to znamená v Nemecku, Japonsku alebo Amerike. A dá sa povedať, že tieto komponenty do zdravotníctva nakupujeme za ceny, ktoré sú skoro porovnateľné s cenami na svetových trhoch. Preto aj tieto vstupy, ktoré si v posledných desaťročia medicína u nás vyžiadala, sú enormné, sú žiadané od obyvateľstva a žiaden odborník, žiadna klinika alebo oddelenie si nedovolí povedať, že my vás budeme liečiť lacnejšie prístrojmi, ktoré majú nižšiu technickú úroveň, ale vždy na úrovni doby a na úrovni medicíny. To jednak prikazuje aj medicínska, lekárska prísaha a to si vyžiada aj tlak na medicínske postupy.

Chcem uviesť, že aj v celej štruktúre organizácie, či už zdravotníctva, alebo aj zdravotných poisťovní, vidím určitú rezervu, kde by mohlo nastať a mohla sa táto situácia zlepšiť, aby sme nemuseli siahať k tomu, že zisky alebo kladný hospodársky výsledok zdravotných poisťovní by sme mali snahu prevádzať opäť do zdravotníckeho systému. O tom, že zisk je motivačný, o tom niet pochýb, pre zdravotné poisťovne, o tom niet žiadnych diskusií. Otázka je, či tento zisk je primeraný, či tento zisk je možné ponechať len samotným zdravotným poisťovniam alebo či je potrebné nejakým spôsobom to regulovať.

Dôležitý prvok v činnosti zdravotných poisťovní vidím v tom, že i kmene jednotlivých zdravotných poisťovní nie sú porovnateľné, nie sú rovnaké a sú značne rozdielne. Sú zdravotné poisťovne, a niekedy možno povedať, že sú to "štátne" poisťovne a verejnoprávne inštitúcie, ktoré majú ten poistný kmeň tých pacientov najťažších s najväčšou spotrebou zdravotníckej starostlivosti, a preto aj systém prerozdeľovania finančných prostriedkov, ktorý funguje medzi zdravotnými poisťovňami, podľa mňa je ešte viacej dôležitejší a určujúcejší ako samotný fenomén zisku, o ktorom hovoríme. A nastaviť prerozdeľovací systém tak, aby zisk zdravotných poisťovní bol porovnateľný, bol, možno povedať, primeraný, nižší, je úloha ešte viacej dôležitejšia ako faktor, o ktorom hovoríme. A je ešte dôležitejšie, aby došlo k tomu, aby jednotlivé poisťovne, dá sa povedať, poskytovali zdravotnú starostlivosť aj z tohto pohľadu prerozdeľovania na približne porovnateľnej úrovni. Lebo je dosť ťažké predstaviť si zisk poisťovne, ktorá má najťažších pacientov, ktorá má starých pacientov, ktorá má pacientov s viacerými chorobami, s vyšším priemerným vekom, aby v otázke zisku súťažila s poisťovňami, ktoré tento poistný základ majú iný.

Preto chcem upozorniť, že aj prerozdeľovací mechanizmus je spôsobom, ktorý do určitej miery je analogický, ako narábať so ziskom alebo prerozdeľovať finančné prostriedky v zdravotníctve medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami.

Je tu však ešte jedna kapitola a to sú zvlášť mimoriadne náročné liečebné postupy, operačné postupy a jednotlivé choroby, ktoré si vyžadujú neprimerane vysoké finančné náklady. Či nebolo by vhodné, aby sa vytvoril nejaký fond alebo nejaký systém, aby títo pacienti boli zgrupovaní do tohto fondu, pretože niektoré choroby dokážu dosť poriadne vychýliť celkovú finančnú bilanciu aj z tohto pohľadu. Stačí niekoľko pacientov s hemofíliou alebo stačí niekoľko pacientov, ktorí si vyžadujú operačné výkony, ktorých náklady sa pohybujú v niekoľkých miliónov, a dokážu úplne skresliť, keď nie ovplyvniť aj činnosť jednotlivých zdravotných poisťovní.

Chcem poukázať aj na to, že systém zdravotníctva, ktorý sa vytvoril, je dosť nepriaznivý k tomu, aby sme vedeli tento systém regulovať. Do systému zdravotníctva zasahuje jednak ministerstvo zdravotníctva, ale aj jednotlivé zdravotné poisťovne, ale aj vyššie územné celky. Je to systém, ktorý pozostáva z kombinácie súkromného zdravotníctva, súkromných lekárov, ale aj lekárov, ktorí pracujú, dá sa povedať, v štátnych nemocniciach a ich koordinácia činnosti, spôsob praxe, náročnosť práce, ale hlavne odmeňovanie je niekedy ťažko regulovať len z jedného centra, a to z centra ministerstva zdravotníctva. Niekedy ministerstvu zdravotníctva prisudzujeme väčšiu úlohu, ako by malo mať, ako mu prináleží. Pretože za úroveň zdravotníctva skôr zodpovedajú zdravotné poisťovne, ich kontrolné mechanizmy, ich spôsob narábania s finančnými prostriedkami, zmluvy, ktoré uzatvárajú s jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, a hlavne s ich vysokoodbornou činnosťou, ktorá by v týchto zdravotných poisťovniach mala byť.

Vieme, že dosť značne sa zredukovali aj riadiace prvky na úrovni kraja alebo v terajšom ponímaní na úrovni vyšších územných celkov, ale úplne sme zlikvidovali riadiace a regulačné prvky v zdravotníctve na úrovni okresov alebo, keď chcete, obvodov. A bez týchto článkov urobiť účinnú efektivitu v zdravotníctve, kontrolu samotnej činnosti či už ambulantných zdravotníckych zariadení, alebo aj iných zdravotníckych zariadení je skoro nemysliteľné a iba teoreticky možné. Vydať nejaký zákon s dvoma alebo s troma paragrafmi nikdy nebude riešiť situáciu v zdravotníctve komplexne.

Chcem poukázať ešte na jeden faktor, ktorý sťažil situáciu pre zdravotné poisťovne a ktorý sťažil situáciu aj pre zdravotníctvo. Hovoríme o zisku, hovoríme o kladnom výsledku, že máme to vrátiť do zdravotníckej činnosti alebo ponechať pre zdravotné poisťovne. Stálo by za analýzu, že z tohto zisku napríklad koľko drahých prístrojov nakúpili samotné zdravotné poisťovne pre svoje zdravotnícke zariadenia. Koľko sa pričinili o to, aby odmeňovanie v zdravotníctve bolo vyššie, či majú vymyslené mechanizmy pre jednotlivé profesie alebo pre jednotlivé typy nemocníc. Všetko toto zostáva v podstate na ministerstve zdravotníctva. Ale podľa mňa ešte rozhodujúcejšie je, že o týchto otázkach už nerozhoduje ani ministerstvo zdravotníctva, ani jednotlivé poisťovne, ale rozhodujú už samotné zdravotnícke zariadenia. Čiže rozhodujú nemocnice, rozhodujú ústavy o tom, ako budú motivovať svojich zdravotníckych pracovníkov, lekárov a zdravotné sestry.

Vieme, že náklady na mzdy, čiže na tú reprodukciu kvalitnej zdravotnej odbornej sily v zdravotníctve vynakladáme skoro 70 % prostriedkov. Vieme, že tieto prostriedky sú nedostatočné a sú aj dôvodom toho, že je veľký únik kvalitných zdravotníckych pracovníkov do Českej republiky alebo do Nemecka, najnovšie do Anglicka a do iných krajín, kde lekár dokáže zarobiť päťkrát, šesťkrát viacej ako u nás.

Z tohto dôvodu za dôležitejší faktor, aby sme sa vysporiadali aj so ziskom, aj s kladným hospodárskym výsledkom, vidím, aby sme pripravili a hlavne realizovali v skutočnosti také štrukturálne zmeny v riadení zdravotníctva, v kontrole spotreby liekov, v kontrole napríklad biochemických vyšetrení, ale aj v kontrole vyšetrení na drahých diagnostických prístrojoch, ako je napríklad komputerová tomografia alebo magnetická nukleárna rezonancia, a v iných diagnostických segmentoch, aby to bolo efektívne, pretože každé vyšetrenie, ktoré je nadbytočné, ktoré neprispieva k diagnóze a ktoré je iba alibistické, to znamená kvôli istote, aby som neurobil chybu, indikujem vyšetrenie, ktoré stojí 20-50-tisíc korún, vyčerpáva tie finančné prostriedky z celkových našich zdrojov.

Čo sa týka kladného hospodárskeho výsledku a jeho presunu do zdravotníckej činnosti, túto myšlienku nevidím ako zlú, pretože smeruje k tomu, aby posilnila zdravotníctvo finančne a aby navrátila peniaze k pacientom a k tým, čo sa starajú o zdravie pacientov, čiže k zdravotníckym pracovníkom. Stojí však za úvahu, či nie je možné, ako už bolo aj predkladané v predchádzajúcom pozmeňujúcom návrhu, či tento celok kladného hospodárskeho výsledku nerozčleniť na časť, ktorá by sa vracala priamo, a časť, ktorá by bola tým ziskom v tom najužšom zmysle slova, ktorý by zostával pre jednotlivé zdravotné poisťovne a ktorý by vedel motivovať do ich ďalšej činnosti, čiže ktorý by ich vedel podnietiť k tomu, aby sa snažili vykonávať na úseku riadenia v zdravotníctve čím najlepšie a najúčinnejšie kroky.

Vidím tu však jednu dosť ťažkú úlohu, pretože jedného zdravotníckeho poskytovateľa riadia viaceré alebo skoro všetky zdravotné poisťovne. Čiže prijímať účinné opatrenia iba zo stránky jednej poisťovne, dajme tomu pre danú ambulanciu alebo pre danú nemocnicu, je dosť problematické, aby z tých prostriedkov, ktoré tá zdravotná poisťovňa poskytuje, aby mohla v zásadných veciach ovplyvniť lekára.

Za dosť dôležité pokladám to, aby pri vypracovaní správnych liečebných postupov, ktoré sú efektívne, ktoré sú podľa možnosti čím menej finančne náročné, ale ktoré zodpovedajú zdravotnému stavu pacienta, spolupracovali lekárske odborné tímy, teda lekári, ktorí tomu rozumejú, ktorí vedia posúdiť efektívnosť vynakladaných zdravotníckych prostriedkov. Preto aj spolupráca s odbornými lekárskymi špecializovanými tímami, či už kardiologickou spoločnosťou, internistickou, oftalmologickou, kardiochirurgickou, je dôležitá, aby sme vedeli vypracovať to, čo bolo aj v predchádzajúcich zákonoch ustanovené - štandardizované liečebné postupy. To znamená postupy, ktoré sú odôvodnené zo stránky odbornej, že pacient dostane všetko, čo má dostať, ale na druhej strane sú odvodené aj z toho, že tieto postupy vychádzajú z našich možností, aby vychádzali z našich možností, finančných, ale aj liečebných, ktoré máme k dispozícii.

My sme si už zvykli u nás, že v starostlivosti o zdravie chceme pacientovi poskytnúť to najlepšie, čo existuje. To znamená, že poskytnúť mu postupy, ktoré sú v Nemecku, v Anglicku, ale tieto postupy si vyžadujú techniku, lieky tie isté, za tú istú cenu nakupované, čo aj v týchto krajinách. Takže nakoniec sa to odráža na platoch lekárov, na platoch zdravotníckych ostatných pracovníkov, zdravotných sestier, pretože ťažšia finančná situácia nás núti a prinúti, aby sme šetrili práve na tomto úseku platov a odmeňovania zdravotníckych pracovníkov. Zdá sa, a ukazuje to aj prax, že udržateľná cesta do budúcnosti to nebude.

Keď som pri platoch zdravotníckych pracovníkov, často sa ozývajú, koľko vlastnia alebo aké odmeňovanie by malo byť. Odmeňovanie by malo byť zodpovedajúce vzdelaniu týchto pracovníkov. Vieme, že lekári študujú 6 rokov, robia si minimálne 2 atestácie, čiže krát 5, čiže 10 rokov intenzívneho štúdia na úrovni PhD. alebo CSc. a zodpovedá to aj v tejto dobe výrazným finančným nárokom. Keď sa pozrieme, ako to vyzerá vo svete, vieme napríklad na úseku lekárov, že platy lekárov sa pohybujú, musíme odvodzovať od priemerných platov, aké sú v národnom hospodárstve. Pretože iba streliť čisto, že lekári by mali zarábať 100-tisíc alebo 150-tisíc, alebo nebodaj ako v Nemecku, Anglicku 200- alebo 300-tisíc, na naše pomery je to nereálne. Platy všetkých vysokoškolských pracovníkov musia byť v určitej relácii aj k platom ostatných vysokoškolských pracovníkov. Vieme, že o chvíľu by sa ozvali učitelia, ozvali by sa inžinieri, z ostatných úsekov, že aj ich vzdelanie, ich práca, ich náročnosť časová, vzdelávacia a odborná, tiež zodpovedá tomu, aby platy mali niekoľkonásobne vyššie.

Chcem podotknúť, že v relácii k priemerným platom v národnom hospodárstve vo svete platy lekárov sa pohybujú na úrovni od 2,0, dvojnásobku, až po 3,5. To znamená, že pokiaľ by sme chceli dosiahnuť túto najnižšiu hranicu, ktorá je snáď primeraná, čiže dvojnásobok platu v národnom hospodárstve, plat lekára bez nočných a nadčasových hodín by som považoval za primeraný na úrovni 40- až 60-tisíc korún. Myslím si, že by to bola úroveň, ktorá by zodpovedala tomu, že by trošku aj pribrzdila ich odchod do zahraničia, odchod od rodín zo svojho pracovného a životného prostredia. Pracovať za dvojnásobne nižšie platy celý život je dosť ťažké, hlavne v tejto dobe.

Z tohto pohľadu chcem ešte poukázať na ďalší faktor, ktorý ovplyvňuje tento fenomén, a to je rozsah zdravotníckej činnosti hradenej z verejného poistenia. A takisto aj vyšpecifikovanie nákladovosti jednotlivých chorobných jednotiek. Je to ťažká úloha určiť, koľko stojí možno v relácii ten alebo onen operačný výkon alebo diagnostický výkon, ale nakoniec budeme musieť k tomu pristúpiť, aby sme vedeli hospodáriť, s akými jednotkami, s akými príslušnými financiami hospodárime. A aby sme vedeli si aj priznať, že podfinancovávame zdravotníctvo zhruba o 20 % alebo o 20 % menej, ako si to vyžaduje. Iba vtedy budeme môcť povedať vláde, že je potrebné navýšiť v odvodovom mechanizme financie do zdravotníctva, lebo z tohto systému financií vieme vyfinancovať hlavne štátne zdravotníctvo zhruba na úrovni 80 %.

Trošku rozpor vidím aj medzi súkromným a štátnym zdravotníctvom. Myslím si, že v súkromnom zdravotníctve, aj keď je situácia tiež náročná, tiež lekári šetria, kde sa dá, dá sa povedať, že lekári v štátnych zdravotníckych zariadeniach, ktorí musia vykonáva tie najnáročnejšie liečebné a diagnostické metódy, pracujú za ťažších pomerov. Nie je nám známe, aby zo súkromných ambulancií, súkromných kliník utekali lekári do zahraničia, takže ich ohodnotenie je o niečo lepšie ako v štátnom segmente. Preto ako za prvoradú úlohu aj z pohľadu kladného hospodárskeho výsledku vidím presun financií hlavne do štátnych zdravotníckych zariadení, pretože tam je vyšší deficit ako na úseku súkromného zdravotníctva.

Hovorilo sa o tom, že kladný hospodársky výsledok alebo zisk je aj kvôli tomu, aby sa odstránila korupcia v zdravotníctve pri poskytovaní, pri distribúcii zdravotníckych pomôcok alebo liekov. Ako vieme z praxe, ale aj z médií, nie vždy je to tak. Zahraničné firmy dokážu "motivovať" či už štátne, ale aj súkromné zariadenia spôsobom, ktorý potrebujú zo svojich potrieb zisku za najefektívnejší.

Preto aj snahy, aby som dlho nehovoril, snahy, ktoré prisudzujú tejto vláde a tomuto postupu aj z pohľadu novely tohto zákona, že smeruje k vytvoreniu jednej zdravotnej poisťovne, nevidím za opodstatnené a nevidím za dostatočne zdôvodnené, pretože nikto neneguje pluralitný systém zdravotných poisťovní, a vzhľadom na to, že sme členmi Európskej únie a že máme tu zdravotné poisťovne, ktoré majú aj dosah nadslovenský, táto úloha, myslím si, nebude nikdy realizovaná.

O tom, ako prerozdeliť finančné prostriedky aj spôsobom, ako navrhuje táto novela, dá sa diskutovať a dá sa aj prijať tá téza, že ide správnym smerom a smerom k poskytnutiu väčšieho objemu finančných prostriedkov do zdravotníctva. Iba ide o to, akú časť ponechať pre zdravotné poisťovne a akú časť vracať naspäť do zdravotného systému pre bežné poskytovanie zdravotníckej starostlivosti. Preto, myslím si, že nájde sa cesta a nájde sa taký kompromis, ktorý umožní, aby novela tohto zákona bola prijatá.

Ďakujem za pozornosť.

M. Číž, podpredseda NR SR: Ďakujem pekne, pán poslanec. Takže len pre tých, ktorí ešte sa pýtali, vážené kolegyne, kolegovia, bol dohodnutý na základe všeobecného súhlasu proces, že o 11.00 hod. nehlasujeme a hlasuje sa až po skončení tohto bodu, teda pokiaľ ho skončíme, tak o 17.00 hod., keď nie, tak potom až zajtra.

Nech sa páči, teraz má slovo pani poslankyňa Gabániová. Pripraví sa pán poslanec Slafkovský.

D. Gabániová, poslankyňa: Vážené panie poslankyne, vážení páni poslanci, finančné prostriedky, ktoré sú podľa zákona ako daň alebo sociálne alebo zdravotné poistenie vyberané od daňového poplatníka, sa stávajú verejnými prostriedkami a ako také majú presne určené použitie tiež stanovené zákonom. Občan má právo vedieť o osude každej koruny z verejných prostriedkov a jej vynaloženie musí byť garantované štátom. Tak je to v Európskom spoločenstve.

Na Slovensku máme formu výberu sociálneho zdravotného poistenia, ktoré je poskytované poisťovacími spoločnosťami. Tie sú, žiaľ, od istého času podľa zákona akciovými spoločnosťami, i keď 100 % akcií vlastní štát. Ale nemal by byť problém ich takisto zo zákona transformovať na inú formu spoločnosti verejnoprávneho charakteru. Ďalšie spoločnosti, ktoré podľa zákona disponujú verejnými prostriedkami v tomto priestore, sú akciové spoločnosti, kde sú vlastníkmi akcií súkromné osoby, ktoré poskytujú zdravotné poistenie z im zverených verejných prostriedkov a súkromné zdravotné pripoistenie. Finančné prostriedky pochádzajúce z individuálneho dobrovoľného pripoistenia umožňujú vykonávať hospodársku činnosť a tvorbu zisku súkromných zdravotných poisťovní. Musia byť schopné predať produkty, a teda nájsť dostatočné množstvo dobrovoľne pripoistených osôb.

Dôvodová správa v prílohe uvádza, ako je to v okolitých štátoch. Čiže tak ako na Slovensku je zdravotná starostlivosť poskytovaná formou sociálneho, zdravotného poistenia v Belgicku, Česku, vo Francúzku, v Poľsku, Nemecku, Maďarsku atď., môžete si to pozrieť v tabuľke na strane 12 prílohy dôvodovej správy. Je tam aj kolónka funkčné typy súkromného poistenia ako ďalší zdroj financovania zdravotníckych služieb vyjadrených v percentuálnom podiele týchto služieb na saturovanie finančnými prostriedkami tohto priestoru.

A môžeme sa dočítať, že zdravotné poistenie môže byť vykonávané aj verejnými, čiže ministerstvá, vládne agentúry, fondy sociálneho zabezpečenia, subjektmi, aj súkromnými subjektmi, vzájomné spoločnosti, súkromné neziskové poisťovne, súkromné ziskové poisťovne, súkromné zdravotné fondy. Ani v jednej z krajín nedošlo k zákonom uloženej zmene neziskových poisťovní, štátnych ani súkromných, na obchodné spoločnosti, ktoré by mali byť podnikateľmi a ich činnosť by mala byť hospodárskou činnosťou vrátane tvorby zisku, ak ide o balík verejných financií.

Z uvedeného vyplýva, že vyňatie spod pravidiel hospodárskej súťaže je opodstatnené aj pre náš systém povinného zdravotného poistenia. Poistenie je zo zákona povinné, zdravotné poisťovne plnia úlohy vo verejnom záujme, ktoré im určuje zákon, požiadavky na solidárnosť, univerzálnosť, dostupnosť iných služieb nemôžu byť uspokojované spontánne trhom a vyžadujú si štátnu reguláciu. Právo a povinnosť organizovať systém sociálnej ochrany v prípade choroby pre svojich obyvateľov je jednou z kľúčových úloh sociálneho štátu v európskom priestore.

Koho zodpovednosťou je, že bolo prisľúbené prostredie neštandardné v Európskom spoločenstve, ktoré bolo politicky garantované? Ale teda vlastne dočasného charakteru. Čo bolo skutočnou motiváciou fungovať v takto pripravených podmienkach? Šetrenie verejných prostriedkov a vzápätí ich vyplatenie vo forme dividend? Alebo ich použitie na iné účely? Ale asi nie na liečebno-preventívnu starostlivosť a všetko, čo s tým súvisí. Alebo mohli byť investované na získanie inštitúcií poskytujúcich zdravotnú starostlivosť a na modernizáciu a zlepšenie služieb v nich poskytovaných a to už by bola možno, zdá sa, dobrá motivácia.

Netreba vymýšľať, treba zistiť, vážení kolegovia, čo motivuje súkromných podnikateľov vo sfére zdravotného poistenia v ostatných štátoch Európskeho spoločenstva. Veď tam fungujú. Prevažne súkromné dobrovoľné zdravotné poistenie je len v Holandsku a vo Švajčiarsku. Ale tam je zrejme aj kúpna sila obyvateľstva iná ako všade inde v štátoch Európskeho spoločenstva. V ostatných štátoch je vždy ešte aj povinné zdravotné poistenie. Ale iste iné finančné zdroje, najmä forma dobrovoľného pripoistenia.

Ale na Slovensku, vážení priatelia, je kúpna sila obyvateľstva veľmi slabá, preto sa málo občanov dobrovoľne pripoisťuje. Asi teda to nebol ten lákavý dôvod na podnikanie u nás. Ako teda môžeme si klásť otázky. Ako teda nebudem tvoriť deficit, ako budem mať prebytok? Kvalitatívne budem mať poistencov s predpokladanou vyššou chorobnosťou, za ktorých poistenie hradí štát? Alebo sa budem pretekať o priazeň osôb zárobkovo činných s nižšou chorobnosťou? Dosť bolo špekulácií!

Predložená úprava zákona č. 581/2004 Z. z. je len snahou štátnej inštitúcie, resp. vlády Slovenskej republiky upraviť fungovanie verejného zdravotného poistenia tak, ako je to obvyklé v krajinách Európskeho spoločenstva, a tak, aby mohlo byť účelné použitie verejných prostriedkov garantované štátom.

Preto, vážení priatelia, zaoberať sa v diskusii tým, ako vyzerajú legislatívne diery, ako dovoľujú hriešnym, krehkým, nenažratým jedincom ich využívať, o tom tu táto diskusia snáď nemá byť. Ako nechcem spomínať niektorých poslancov, ktorí to týmto argumentovali. My sme tu, vážení priatelia, na to, aby sme zabezpečili jasne definované, čitateľné, ľahko uskutočniteľné legislatívne prostredie, aby bol občan ľahko zorientovateľný v právnych normách a aby tam bolo čo najmenej legislatívnych dier.

Ďakujem.

M. Číž, podpredseda NR SR: Veľmi pekne ďakujem, pani poslankyňa. S faktickými poznámkami pán poslanec Novotný, Markovič. Uzatváram možnosť prihlásiť sa s faktickou poznámkou.

A slovo odovzdávam pánovi poslancovi Novotnému.

V. Novotný, poslanec: Ďakujem pekne za slovo. Ja by som chcel zareagovať na tú časť vystúpenia pani poslankyne Gabániovej, kde hovorila o tom, že problém, prečo na Slovensku nefunguje pripoistenie, teda zdravotné pripoistenie, je o tom, že je tu slabá kúpna sila obyvateľstva, a preto je to nezaujímavý produkt pre zdravotné poisťovne.

Nie je to pravda. Zdravotné pripoistenie tu nefunguje nie preto, že je zle napísaný zákon o zdravotných poisťovniach, ale preto, lebo v zákone o rozsahu zdravotnej starostlivosti je síce zadefinovaná inteligentná schéma spoluúčasti pacienta na zdravotnej starostlivosti, ale vláda nezúžila rozsah zdravotnej starostlivosti plne hradenej z verejného zdravotného poistenia a neurčila, ktoré sú to tie diagnózy a konkrétne terapeutické výkony, ktoré majú byť hradené buď cash, alebo hradené z pripoistenia.

Dnes, vy ako súkromný stomatológ to iste viete, máme niektoré časti stomatológie, dermatovenerológie, plastickej chirurgie, nejakej nadštandardnej oftalmologickej zdravotnej starostlivosti priamo platené, ale pripoistenie sa nerozbehlo preto, pretože zdravotné poisťovne nie sú schopné pripraviť zaujímavý produkt tak, aby to bolo zaujímavé pre občanov si toto pripoistenie urobiť a aby im vedeli zabezpečiť príslušné služby, príslušnú zdravotnú starostlivosť alebo nadštandard u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

To je jediný problém, ktorý s týmto máme. Dá sa to riešiť v zákone o rozsahu a dá sa to riešiť nariadeniami vlády, ktoré určia, ktoré sú to tie diagnózy, kde sa pri liečbe bude požadovať čiastočná spoluúčasť pacienta prostredníctvom zdravotného pripoistenia. Je to zadefinované v zákonoch, treba len mať odvahu to urobiť.

Ďakujem pekne.

M. Číž, podpredseda NR SR: Ďakujem. Teraz má slovo pán poslanec Markovič.

P. Markovič, poslanec: Ďakujem pekne. Pani poslankyňa, budem trošku osobný teraz, pretože vy rada, veľmi rada používate expresívne slová, zase niečo o nenažratých ste tu rozprávali. Vy ste privátny stomatológ, teda nezmluvný, predpokladám, opravte ma, ak sa mýlim, a vaša činnosť je orientovaná na zisk. Čisto na zisk. Za cash peniaze, zisk. Ja trošku sa čudujem, že vy nemáte problém a vôbec sa nehanbíte aj sama pred sebou sa postaviť za ten mikrofón a rozprávať o zisku niekoho iného, keď vaša činnosť je čisto zameraná na cash peniaze a na zisk. No prepáčte, ale už toto je trošku zvrátené, pani poslankyňa.

M. Číž, podpredseda NR SR: S odpoveďou na faktické poznámky pani poslankyňa Gabániová.

D. Gabániová, poslankyňa: Áno, ďakujem. Tak, pán poslanec Novotný, sú tu produkty, ktoré by boli zaujímavé, ktoré by mohli poisťovne poskytnúť, konkrétne napr. aj spomínanej stomatologické starostlivosti, nebudem tu hovoriť napriek všetkému, že teda akceptujem vaše pocity a vaše názory. Musím trvať na svojom, že, bohužiaľ, tých občanov, ktorí majú na to, aby si ešte dobrovoľne pripoisťovali zdravotnú starostlivosť, je málo, teda aby si to trvale pravidelnými odvodmi u poisťovne zabezpečovali a okrem toho robia to zrejme tak, ako sú vystavení realite, cashovou formou. Ale je to produkt, ktorý by mohli, a spomenuli ste aj iné oblasti zdravotníctva, kde je možné, aby sa súkromné poisťovne realizovali, ale si myslím, že je to o tej slabej kúpnej sile.

A, pán poslanec Markovič, moje expresívne expozé občas súvisia jednak možno s mojím temperamentom, ale najmä na to, aby oživili celkove ten príspevok trošku, a ak to niekomu nevyhovuje, no sorry, ľutujem, možnože na budúce nájdem iné, ušľachtilejšie formy, ako zaujať.

Čo sa týka tých mojich, neviem, či mám dosť času, ale trošičku poviem, ja som zmluvný stomatológ, verte mi, že súkromní lekári, ktorí poskytujú svoje služby cash, tak majú čo robiť, ak sa majú uživiť. A invektívy v tomto ohľade teda sa mňa netýkali. Ja som zamestnancom a prakticky temer celý život vykonávam liečebno-preventívnu starostlivosť ako zamestnanec. A malo by sa vyjasniť, kto vlastne je súkromný poskytovateľ a kto je zmluvný poskytovateľ. A súkromných poskytovateľov je, verte mi, veľmi máličko, lebo nie je toľko milionárov... (Prerušenie vystúpenia časomierou.)

M. Číž, podpredseda NR SR: Uplynul čas, pani poslankyňa. Ďakujem pekne. Teraz pokračujeme v rozprave, vystúpi pán poslanec Slafkovský a pripraví sa pán poslanec Markovič.

A. Slafkovský, poslanec: Vážený pán podpredseda, vážený pán minister, vážená pani spravodajkyňa, dámy a páni, dovoľte mi pár slovami sa pozastaviť nad návrhom zákona, ktorý máme dnes na prerokovávaní.

Už som v prvom čítaní o ňom niečo hovoril, ale ja si myslím, že je potrebné si uvedomiť základnú vec, že reforma zdravotníckeho systému síce u nás prebehla v časti, podľa môjho skromného odhadu zostala niekde v troch štvrtinách cesty, pretože ten chumeľ, to klbko tých problémov je také zložité, že niekde bolo proste treba začať, ale bola prerušená asi v troch štvrtinách. A my teraz sme na rázcestí a prišiel sem návrh, ktorý hovorí, otočme sa a pôjdeme smerom nazad k systému, ktorý tu už bol. Ale takto my nevyriešime problém zdravotníctva, dostupnosti služieb a problém toho, odkiaľ zobrať peniaze.

Totižto v našom systéme na Slovensku, aj keď žijeme v rámci Európskej únie, sme jedna z krajín spolu aj s Českou republikou, kde je opačný tok financií, ako je v normálnej ekonomike. U nás ten, kto službu dostal, sa nestará, ako bežia peniaze, kto zaplatil komu a ako, a ten, kto službu poskytuje, teda poskytovateľ, ten je stavaný do pozície, že máš tu pacienta a zo zákona ho musíš ošetriť, postarať sa o neho, je to tvoja základná povinnosť a či dostaneš zaplatené, alebo nedostaneš zaplatené, to si potom musíš vyriešiť sám. Ak nedostane zaplatené, hrozí mu exekúcia, príde o peniaze. Jemu by ale mali zaplatiť poisťovne. Ale kde sú poisťovne vo svojom platení? Poisťovne, keď prídu za poskytovateľom, povedia mu, tu máte balík 22 mil. korún a za toto poskytujte zdravotnú starostlivosť, my vám viacej nedáme, inú zmluvu s vami nepodpíšeme. Ale čo, keď ten poskytovateľ z titulu toho, aké zdravotníctvo je, na konci poskytne službu namiesto za 22 za 28 mil. korún? Jemu zostane 6 mil. sekera.

A takto sa nabaľuje problém v zdravotníctve. Pritom poisťovne sú v tomto smere mimo obliga, pretože ony si svoj záväzok splnili, ich nemôže nikto exekvovať. Tam, si myslím, že máme v systéme problém. Ten systém potrebujeme obrátiť. A tu by sa malo ministerstvo a zodpovední pracovníci na to pozerať, ako pokračovať ďalej, nie vracať sa nazad, ale v tom systéme transformácie pokračovať a dosiahnuť to, aby inštitúcia, ktorá je finančná, ktorá má hradiť prostriedky, ktorou je poisťovňa, bola skutočne zatiahnutá do reálneho procesu kontroly poskytovania zdravotníckych služieb a kvality tých služieb. Nech vstupujú riadne do procesu, nech kontrolujú poskytovateľov, nech majú právo povedať, vážený pán kolega, ale toto vám my ako poisťovňa nezaplatíme, toto je nadštandard, na ktorý peniaze nemáme.

A keď ja ako poskytovateľ budem mať iný názor, teda nech náš spor potom rozhodne Úrad pre dohľad, ale pacient je mimo obliga. Pacient prišiel, v tomto prípade pacienta nemôžeme do tohto procesu zaťahovať. To musí byť debata medzi poisťovateľom a poskytovateľom. Ja ako pacient som sa poistil v istej poisťovni a táto poisťovňa má vybaviť to, ako bude uhradená starostlivosť, ktorú som ja dostal. A ak poisťovni na to prostriedky nestačia, tak nech má právo povedať, že je potrebné zvýšiť poistné a potom sa bude musieť zaplatiť troška viacej. To by bol jeden systém.

Ale v našom systéme je ešte jeden veľký problém, a to je, že nemáme zadefinované základné štandardy. Nemáme zadefinované to, čo je základná povinnosť, čo musí byť poskytnuté. A keď nemáme zadefinované štandardy, tak potom vlastne ani celý ten náš systém nemôžeme prirovnávať k tomu, o čom hovoril Európsky súdny dvor. Lebo Európsky súdny dvor hovoril, keď v prípade Pistre a Poucet sa sťažovali títo dvaja páni, že by si chceli sociálne poistenie nechať urobiť v ktorejkoľvek poisťovni, nie v poisťovni, ktorá je predpísaná, tak Súdny dvor povedal, že sociálne poistenie je vecou, na ktorú sa nevzťahujú kategórie podnikateľského charakteru a sociálne poistenie musí byť poskytované rovnako všetkým. Dávka musí byť primeraná tomu, čo človek do poistenia vložil, a teda sociálne poistenie, subjekty poskytujúce sociálne poistenie, kde podľa návrhu nášho zákona tam zaraďujeme aj zdravotné poistenie, čo si myslím, že nie je celkom pravda, subjekty poskytujúce sociálne poistenie nie sú subjektmi, ktoré môžeme považovať podľa európskej normy ako podniky. Toto by bola pravda na Slovensku, keby sme mali zadefinované štandardy, ale dnes mi poisťovne majú uhradiť určitý objem zazmluvnenej starostlivosti, a keď im v tomto prípade na konci zostanú prostriedky, proste vytvoria zisk alebo pozitívne hospodárenie, tak si nemyslím, že je to vždycky vytvorené zo spôsobu, že dobre hospodárili. Niekedy je to vytvorené aj tým, že proste neuzatvorili zmluvné vzťahy na takú výšku, ako bola požadovaná alebo potrebná.

Len fakt je taký, že žiadna krajina nemá dosť prostriedkov na to, aby všetky tieto vzťahy mohla aj reálne zazmluvniť, preto aj na Slovensku sme v tejto dileme ako ďalej. A pokiaľ si nezadefinujeme, koľko je ten základný štandard, koľko bude na to potrebných prostriedkov v rámci zdravotného systému, tak nemôžeme hovoriť, že zdravotné poisťovne nie sú subjektami, ktoré podnikajú. Dneska sú v tom stave, že sú to normálne podnikateľské subjekty, pretože nemajú napísané, čo majú vydať ako zdravotnú dávku za poistenie, ktoré bolo zaplatené. Len vtedy by sa ustanovenie Európskeho súdneho dvora vzťahovalo aj na naše poisťovacie subjekty.

Takže aby som celý tento proces alebo okruh uzavrel, je potrebné v našom systéme, aby sme pokračovali v reforme tým smerom, v ktorom bola naštartovaná, aby sme sa nevracali nazad a my musíme zadefinovať si to, čo nám chýba. Štandardy, ktoré majú dostať poistenci za zaplatené poistné a všetko to, čo je navyše, už potom pôjde cez pripoistenie.

Pripoisťovací systém je systém, ktorý umožňuje to, aby nevznikala zadlženosť u poskytovateľov, lebo dnes naši poskytovatelia sú opakovane v stave, že nemajú prostriedky na to, aby uhradili svojich zamestnancov, aby uhradili faktúry za tovary, ktoré dostali, a tento stav my nebudeme vedieť vyriešiť tým, že jednorazovo otočíme alebo prijmeme nejaký zákon, ktorý povie, že nie je možné, aby poisťovne vytvárali pozitívny hospodársky výsledok alebo zisk. To je vec absolútne krátkozraká a jednoročná, ktorá na budúci rok už neprinesie ani korunu do systému, a vracia celý systém smerom nazad.

Takže ja sa plne prihováram k tomu, aby bol prijatý pozmeňujúci návrh, ktorý predložil kolega Novotný, aby sme tie veci v návrhu tohto zákona, ktoré ho obracajú smerom dozadu a vracajú nás na cestu do socializmu, aby sme zastavili a rozmýšľali vo veľkom grémiu spoločne, ako pokračovať ďalej. Pretože bez spoločného konsenzu nebude možné transformáciu uskutočniť, nakoľko všetky zmeny v zdravotnom systéme sú veľmi zložité a politicky veľmi rizikové, preto robiť z toho čisto len politikum, je vec, ktorá pre pacientov neprinesie veľa zisku.

Ďakujem za pozornosť.