Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

Závěrem této zprávy je možno konstatovat, že i když Pojišťovna prošla úskalím složitého roku 1995 celkem dobře, nelze nevidět, že během uplynulého roku nedošlo v rámci systému všeobecného zdravotního pojištění k rozhodujícímu zvratu a že řešení řady základních problémů bylo odsunuto až do druhé poloviny roku 1996, ne-li až do roku 1997. V tomto ohledu bude proto nezbytné stanovit pro rok 1996 pouze takové úkoly, jejichž splnění bude schopna Pojišťovna zajistit vlastními silami nebo s (spíše nepřímou) podporou orgánů státní správy. Za reálné pro rok 1996 je možno považovat:

1. Ve vztahu k pojištěncům

- přijetí opatření (zejména organizačních a v kvalitě lidských vztahů) pro usnadnění návratu občanů mezi pojištěnce Pojišťovny,

- prohlubování informovanosti pojištěnců o jejich právech a povinnostech, založených platnými právními předpisy a o jejich odpovědnosti za péči o vlastní zdraví a zdraví příslušníků jejich rodiny, za vlastní zdravotní stav při vzniku nemoci,

- podporu zábranových činností zaměřených proti drogovým závislostem a některým infekčním i neinfekčním onemocněním,

- rozšiřování nabídky služeb Pojišťovny o další druhy pojistných produktů a zprostředkování jiných pojistných služeb,

- vydávání osvětově orientovaných populárně pojatých písemných materiálů a pořadů pro vysílání ve sdělovacích prostředcích pro zvyšování zdravotního povědomí občanů,

- využívání finančních možností Pojišťovny k doplňování zdravotní péče, zejména o zdravotně oslabenou dětskou část populace,

- zasílání přehledů (na požádání) pojištěncům o nákladech zdravotní péče účtovaných za její poskytnutí poskytovateli zdravotní péče.

2. V oblasti finančních vztahů

- zvýšení intenzity kontrol provádění plateb pojistného zaměstnavateli tak, aby kontrola u každého z nich byla provedena alespoň jednou za 5 let,

- ukládání penále, pokut a přirážek k pojistnému zjištěným porušovatelům zákonů z oblasti všeobecného zdravotního pojištění a vypracování strategie k jejich vymáhání,

- snižování finanční ztráty z roku 1995 a udržování co nejvyrovnanější finanční bilance

- - rozdělením základního fondu zdravotního pojištění na několik částí podle hlavních druhů zdravotní péče (stomatologické, ambulantní, nemocniční a ostatní) s cílem motivovat poskytovatele této péče k úspornému vynakládání finančních prostředků (zahrnujících i finanční prostředky na jimi předepisovaná léčiva PZT) z odděleného podílu základního fondu a k dosahování úspory (nebo ztráty), z které bude zvyšována (nebo snižována) hodnota bodu,

- - rozšířením aplikací informačního systému umožňujících zpracovávání rozsáhlých souborů dat a odhalování většiny formálních a věcných závad v poskytovateli zdravotní péče předkládaných vyúčtováních,

- - provedením zjištění neodůvodněných rozdílů v průměrných nákladech na zdravotní péči, vynaložených na průměrného pojištěnce, mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče, druhy zdravotnických zařízení a okresy České republiky a jejich odstraňováním,

- - zefektivněním činnosti revizního systému Pojišťovny přesunem provádění základních a automatizovaných revizí na nelékařské pracovníky a nasazením revizních lékařů k přímým kontrolám a na řešení odborně medicínské problematiky,

- - omezováním úhrad za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům Pojišťovny - podle pravidel dohodnutých ve vzájemných smlouvách,

- - ambulantním zdravotnickým zařízením, překročí-li požadované úhrady o více než 20% zveřejněné průměrné náklady na léčení jednoho pacienta (v dané odbornosti a upravené korekčními indexy),

- - zavedením sledování rozsahu indukované zdravotní péče a procentním krácením honoráře předepisujícího lékaře, překročí-li celostátní průměrné náklady na indukovanou zdravotní péči (v dané odbornosti a po úpravě o korekční indexy),

- - sledováním rozsahu preskribce léčiv a procentním krácením honoráře léčiva předepisujícího lékaře, překročí-li celostátní průměrné náklady na preskribci léčiv (v dané odbornosti a po úpravě o korekční indexy),

- - krácením úhrad za služby poskytované zejména společnými léčebnými a vyšetřovacími složkami (laboratoře), pokud jimi Pojišťovně účtované zdravotní výkony nebyly indikovány ošetřujícími lékaři pacientů,

- vracením účtů za zdravotní výkony provedené pojištěncům ostatních zdravotních pojišťoven nebo vyúčtované na neznámá rodná čísla.

3. Ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče

- projednání a uzavření nových typových smluv (o poskytování zdravotní péče a její úhradě), umožňujících přesnější vymezení podmínek pro poskytování zdravotní péče pojištěncům a rozsahu smluvně zajištěné zdravotní péče a pro uplatnění výše uvedených regulačních opatření a případně následné krácení úhrad (při překročení zjištěných průměrných hodnot a zveřejněných průměrných nákladů na léčení jednoho pacienta),

- bránění ekonomicky nezdůvodněným požadavkům na zvyšování úhrad za zdravotní výkony, paušály na léčiva a za zvláště účtovaný materiál a léčiva,

- ustálení sítě poskytovatelů zdravotní péče

- - využíváním zákonné možnosti Pojišťovny neuzavírat smlouvy s nově vznikajícími zařízeními v místech, ve kterých je zdravotní péče přiměřeně dostupná, v dané zdravotnické odbornosti již dostatečně zajištěna a hustota sítě smluvních zdravotnických zařízení přiměřená počtu pojištěnců Pojišťovny,

- - vypisováním modifikovaných výběrových řízení pro zařazení zdravotnického zařízení do sítě a jejich veřejným prováděním za účasti státní správy a zástupců poskytovatelů zdravotní péče,

- vypracování a vydání kritérií pro přijetí pacientů do lůžkových zařízení a pro jejich pobyt na jednotkách intenzívní péče, akutních a ošetřovatelských lůžkách,

- podávání jednotného výkladu obsahu zdravotních výkonů a podmínek jejich provádění, pro potřeby revizních činností,

- dopracování podkladů pro vydání jednotného výkladu obsahu zdravotních výkonů a podmínek jejich provádění pro odstranění překážek v činnosti revizních lékařů a v regulaci neúměrného nárůstu účtované zdravotní péče,

- využívání institutu smírčího řízení k řešení sporů mezi Pojišťovnou a zdravotnickými zařízeními a k předcházení soudních pří o krácení předložených vyúčtování za zdravotní péči.

4. Ve vztahu ke státní správě

- předložení návrhů k zahrnutí opatření k regulaci rozsahu a objemu poskytované zdravotní péče a ke zvýšení účinnosti regulačních funkcí zdravotních pojišťoven v této oblasti (včetně pravomocí sankčních) do platných právních předpisů,

- uplatnění požadavku

- - na cenovou revizi Seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky,

- - na stanovení (nebo přecenění) cen léčiv pouze jedenkrát ročně,

- - na zavedení sestupné distribuční přirážky pro distributory léčiv podle výše ceny vydávaného léčiva,

- - na zpřísnění podmínek

-- - pro vznik nových nestátních zdravotnických zařízení (zejména v městských aglomeracích),

-- - pro ambulantní léčebnou péči lůžkových zdravotnických zařízení,

-- - pro nákupy nákladné zdravotnické techniky, vyžadující k účelnému využití určité personální a technické vybavení i zázemí pacientů,

-- - pro provádění úprav cen zdravotních výkonů, léčiv a prostředků zdravotnické techniky, které by měly být prováděny pouze jednou ročně,

- poskytování věcných podkladů a návrhů pro vydání nového Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami směřujících k jeho zjednodušení, k odstranění kalkulačních a systémových chyb, k zavedení nových druhů paušálních plateb a provedení simultánního odzkoušení jeho realizovatelnosti v praxi s cílem identifikovat zdravotní výkony umožňující tvorbu nepřiměřených příjmů,

- navržení nového systému placení poskytovatelů lůžkové zdravotní péče zdravotními pojišťovnami pomocí některého ze systému "smíšené platby" (case mix),

- předávání poznatků o věcných a technických nedostatcích právních norem z oblasti všeobecného zdravotního pojištění a jejich novel projevujících se při jejich praktickém provádění.

5. Ve vztahu k ostatním zdravotním pojišťovnám

- otevření dialogu

- - o zřízení jednoho výběrového místa pro výběr pojistného na všeobecné zdravotní pojištění a perspektivně i pojistného na nemocenské pojištění,

- - o zavedení zajištění (reinsurance) systému všeobecného zdravotního pojištění např. fondem (s pevnými příspěvky zdravotních pojišťoven) pro placení účtu pojištěnců, kteří v daném kalendářním roce překročí stanovenou nebo dohodnutou hranici nákladů na zdravotní péči

- o výměně informací pro stanovování reálných celostátních průměrů nákladů na léčení pacienta a na léčiva předepisovaná jednomu pojištěnci.

17. dubna 1996

Provedli jsme ověření účetnictví Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR se sídlem Karlovo náměstí 8, Praha 2, IČO 41 19 75 18 a v jeho rámci audit vyúčtování základního fondu zdravotního pojištění s tím, že celkový audit roční účetní závěrky za činnost Pojišťovny jako celek za rok 1995 bude proveden následně. Ověření bylo provedeno v souladu se zákonem č. 524/1992 Sb., o auditorech a Komoře auditorů České republiky a auditorskými směrnicemi vydanými Komorou auditorů.

Ověření bylo provedeno výběrovým způsobem při respektování významnosti vykazovaných skutečností. Naší povinností bylo získat všechny informace, které jsou podle našeho nejlepšího vědomí pro ověření nezbytné, s tím, že za vedení účetnictví, jeho úplnost, průkaznost a správnost odpovídá vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.

V rámci auditu byly posouzeny účetní operace týkající se tvorby a užití základního fondu zdravotního pojištění se závěrem, že účetnictví je vedeno v souladu se zákonem č. 563/1991 Sb., o účetnictví, příslušnými obecně platnými právními předpisy a právními předpisy upravujícími činnost Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a systém zdravotního pojištění. Bylo zjištěno, že účetní závěrka za základní fond zdravotního pojištění vychází z účetnictví vedeného úplně, průkazně a správně. Při ověřování nebyly zjištěny žádné závažné skutečnosti, které by naznačovaly, že vykázaný majetek, pohledávky a závazky, náklady a výnosy a zůstatek základního fondu zdravotního pojištění obsahují významné nesprávnosti.

Na základě provedeného ověření nejsou k předložené účetní závěrce základního fondu zdravotního pojištění výhrady.

V Praze dne 29. 4. 1996

Dozorčí rada ve svém stanovisku vychází z průběžného sledování aktivit VZP, z účasti na jednání správní rady, z poznatků okresních dozorčích rad a dalších.

Výroční zpráva je podle poznatků DR vystihujícím vyjádřením hospodaření a dalších aktivit pojišťovny. Je zpracována věrohodně a komplexně.

Rok 1995 byl pro VZP rokem vyvrcholení napětí mezi finančním tokem příjmů a výdajů na zdravotní péči. Příčiny obtíží ve financování zdravotnictví konstatované SR a DR VZP byly postupně analyzovány i v úrovni vlády a profesních komorách a je tak vytvořen předpoklad změn a regulací pro rok 1996 a další léta. Postupy VZP přispěly k zastavení úbytku pojištěnců jako základu růstu v roce 1996.

DR se ztotožňuje se zásadou priority profinancování činností poskytovatelů nezbytné pro jejich funkci při současném tlaku na úpravu systému. Svůj vliv má i rostoucí tlak revizních lékařů VZP.

1. Fungování okresních orgánů i ústředních bylo v roce 1995 již plně funkční. Jedinou slabinou byla vynucená obměna velké části všech orgánů. Počet rozhodnutí enormně ale logicky vzrůstá. Podle vývoje v roce 1996 bude nutno organizačně reagovat.

Přiměřená je kvalifikační struktura zaměstnanců VZP. DR oceňuje růst prestiže a vážnosti VZP, k němuž ve druhé polovině roku 1995 došlo v souvislosti s generálním obratem ve zdravotnictví.

2. DR za příznivý jev považuje obrat v pohybu pojištěnců i s tím, že VZP i dále je dominantní v kategorii 65 let a více a že přílišná dominance zvýší odpovědnost VZP za celý systém.

3. Přes pokrok v zákonech vládní exekutiva ministerstvem pro hospodářskou soutěž vynucuje vznik nových, nepotřebných zdravotních zařízení. Doporučuje členům SR i DR uplatnit ve své působnosti pomoc VZP.

4. DR se ztotožňuje se zdravotní politikou VZP. Je ke škodě systému, že mezi návrhy VZP směrem k regulaci faktorů, které vyvolávají požadavky na finanční úhrady, a jejich zapracováním do zákonů či postupů státní správy, je velká časová mezera a ani věcný obsah zákonných norem není nekolizní. Výsledkem je nakonec zdražení zdravot. výkonů a léčiv.

5. Informační systém VZP zaznamenal v roce 1995 propojení všech okresů s VZP s řadou efektů. Je účelné stručnou informaci poskytnout okresním DR k funkci saldokonta.

6. Kontrolní činnost vnitřní je na dobré úrovni. DR vyhodnotila závěry NKÚ a konstatovala, že neobsahují žádné výhrady vůči VZP. Na všechny stížnosti DR reaguje. Kontroly uvádějí dlužné pojistné 541 mil. Kč a penále 614 mil. Kč. Časový posun vyjádřený 540 mil. Kč je vůči 48 mld. pojistného očekávatelný a je výrazně menší než platební odklady v podnikatelské sféře (dosahují 7 - 10%).

V roce 1995 byla velmi účinná aktivita revizních lékařů. DR celkový efekt 520 mil. považuje za hodný ocenění. Záběr je již postačující k vytvoření určitého klimatu.

7. DR podporuje rozšiřování služeb typu cestovního zdravotního pojištění. Považuje za nezbytné poskytovat klientům nezbytné informace řadou kanálů. Sporná je účinnost časopisu Jistota s přihlédnutím k jeho ceně.

8. Rekonstrukce a výstavba objektů v okresech je významným segmentem vytváření image VZP. Aktivitu hodnotí DR velmi příznivě.

9. Výnosy a náklady VZP se v obou kategoriích výrazně odklonily od rozpočtu na rok 1995.

a) výnosy všeob. pojištění překročily předpoklad o 5 mld. Kč v důsledku zastavení poklesu pojištěnců a dosáhly 47,2 mld Kč, z toho od zaměstnavatelů 28,3 mld.

Poklesly ostatní výnosy z 1,3 mld. Kč na 0,396 mld.; je na místě určitá analýza možností na bankovním trhu a v ostatních aktivitách.

Příznivý je vývoj cestovního připojištění.

b) náklady základ. zdravot. fondu překročily plán o 9,8 mld. Kč a dosáhly 48,9 mld. Kč; příčina je vyšší počet pojištěnců ale i růst nákladů rostoucími počty poskytovatelů, léky a technikou. Je zřejmé, že rozdíl znamená deficit finanční bilance.

DR nenašla žádný aspekt v působnosti VZP, který by mohl bilanci změnit. Východiskem je jen pevná regulace nákladů včetně tlumení výkonů fiktivních.

10. Náklady na provoz a pořízení investic se daří i dále držet v úrovni 1,8 mld. Kč, tj. cca 3,6%.

11. DR se jeví dosažený vyměřovací základ 5925,- Kč příliš nízký. Doporučuje uplatnit při novele zákona povinnost zaměstnavatelů sdělovat jednotlivým pojišťovnám dosažené výdělky a VZ.

Závěr

DR vyjadřuje souhlas s výroční zprávou za rok 1995 a s hospodařením VZP.

Činnost VZP probíhala v rámci zákonů a navazujících předpisů. Opakuje svoji konstataci ze stanoviska ke zprávě za rok 1994 o nezbytnosti regulace systému, změny motivace poskytovatelů, posílení pozice pojišťovny a zvýšení úlohy pojišťoven.

V té souvislosti se DR ztotožňuje se závěry zprávy k roku 1996.

V Praze dne 2. května 1996

Sbor zástupců schvaluje Výroční zprávu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky za rok 1995 v předloženém znění.

V Praze dne 7. května 1996

Schváleno FMF

č. j. V/1 - 31 388/1992

Účetní jednotka doručí účetní závěrku současně s doručením daňového přiznání za daň z příjmů

2 x příslušnému daňovému úřadu (daňovému orgánu)

1 x Okresní statistické správě (Městské statistické správě Praha), resp. Krajské statistické správě