Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

4.1 ORGANIZAČNÍ STRUKTURA

POJIŠŤOVNY

4.1.1 Ústřední pojišťovna VZP ČR

(dále jen Ústřední pojišťovna), která sídlila v roce 1996 na adresách:

Praha 2, Karlovo náměstí 7-8

Praha 1, Hybernská ulice 8

Praha 8, Za Invalidovnou 144.

Podle platného Organizačního řádu strukturu Ústřední pojišťovny tvořily:

- ŘEDITELSTVÍ ÚSTŘEDNÍ POJIŠŤOVNY (viz dále)

- ÚSEK ŘEDITELE, který zahrnoval

- odbor smluvního pojištění a připojištění

- oddělení vnějších vztahů

- oddělení hlavního kontrolora

- oddělení koncepce úhrady zdravotní péče

- oddělení matematických analýz

- informační centrum

- zvláštní složky

(74 pracovníků)

- ÚSEK PROKURISTY:

- zaměstnanecký odbor

- organizačně právní odbor

- odbor výběru pojistného

- oddělení marketingu

(61 pracovníků)

- ÚSEK EKONOMICKÝ:

- odbor financí a rozpočtu

- odbor ekonomických informací

- odbor metodiky

(38 pracovníků)

- ÚSEK ZDRAVOTNÍ PÉČE:

- odbor ekonomiky léčebné péče a zdrav. transportů

- odbor revize zdravotní péče

- odbor ekonomiky lázeňské a ozdravné péče

- odbor ekonomiky léčiv a prostředků zdrav. techniky

- oddělení koncepce zdravotní politiky

(77 pracovníků)

- ÚSEK INFORMAČNÍHO SYSTÉMU:

- odbor koncepce a analýzy dat

- odbor provozu informačního systému

- odbor rozvoje a údržby informačního systému

(49 pracovníků)

- ÚSEK PROVOZNĚ SPRÁVNÍ A INVESTIČNÍ:

- odbor provozně správní

- odbor stavebních investic

- oddělení správy a evidence nemovitého majetku

(44 pracovníků).

V jednotlivých úsecích Ústřední pojišťovny bylo v roce 1996 zaměstnáno celkem 330 zaměstnanců (přepočtený počet), z toho 189 s úplným vysokoškolským vzděláním, kteří svými výkonnými pravomocemi zabezpečovali realizaci usnesení, rozhodnutí a úkolů uložených Sborem zástupců, Správní a Dozorčí radou Ústřední pojišťovny, ředitelstvím Ústřední pojišťovny, Parlamentem České republiky, operativní a metodické řízení všech organizačních složek Pojišťovny a vykonávali činnosti rámcově popsané v dalších částech této výroční zprávy.

4.1.2 Ředitelství Ústřední pojišťovny

v roce 1996 tvořili:

4.1.3 Okresní pojišťovny VZP ČR

(dále jen okresní pojišťovny) měly v roce 1996 sídla ve všech 77 okresech České republiky.

Okresní pojišťovny zaměstnávaly celkem 4109 zaměstnanců (přepočtený počet), z toho 1040 s úplným vysokoškolským vzděláním (včetně 811 revizních lékařů v pracovním poměru a dalších 243 revizních lékařů zaměstnaných na dohodu o činnosti), kteří vykonávali jménem Pojišťovny činnosti v rozsahu pravomocí svěřených jim platným zněním zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, organizačním řádem Pojišťovny, Soubornými pravidly pro činnost okresních pojišťoven a dalšími vnitřními organizačními a řídícími předpisy Pojišťovny. Na úseku výběru a kontroly pojistného pracovalo průměrně 959 zaměstnanců.

Z celkového počtu 77 okresních pojišťoven v roce 1996 zaměstnávalo:

- 29 okresních pojišťoven méně než 40 pracovníků

- 29 okresních pojišťoven více než 40, ale méně než 50 pracovníků

- 17 okresních pojišťoven více než 50, ale méně než 100 pracovníků

- 2 okresní pojišťovny více než 100 pracovníků (Praha, Brno).

Hlavními úkoly okresních pojišťoven v roce 1996 bylo:

- zmenšení chybovosti registru pojištěnců, registru plátců pojistného a registru smluvních zdravotnických zařízení,

- zajištění vysokého procenta výběru pojistného i při narůstající druhotné platební neschopnosti plátců pojistného,

- vydobytí co nejvyššího procenta dlužného pojistného,

- provedení vysokého počtu kontrol plátců pojistného i smluvních zdravotnických zařízení,

- udržení nákladů na zdravotní péči poskytovanou pojištěncům Pojišťovny smluvními zdravotnickými zařízeními sídlícími v okrese (uplatněním regulačních mechanismů) a nákladů na léčiva a prostředky zdravotnické techniky předepisované pojištěncům na recepty a poukazy v rámci směrných čísel stanovených Pojistným plánem VZP ČR pro rok 1996,

- zlepšení komunikace a dialogu s klienty Pojišťovny, tj. pojištěnci, plátci pojistného i poskytovateli zdravotní péče a dále s představiteli státní i obecní správy, dalšími činiteli a místními sdělovacími prostředky,

- vytváření optimální sítě smluvních zdravotnických zařízení,

- uzavření co největšího počtu individuálních i hromadných smluv cestovního zdravotního pojištění,

- poskytování dalších služeb Pojišťovny a plnění dalších stanovených úkolů.

4.1.4 Úřadovny

Hlavním úkolem úřadoven okresních pojišťoven, zřízených v odlehlejších částech okresů (většinou) formou detašovaných pracovišť, bylo v roce 1996 zlepšování a přiblížení služeb Pojišťovny pojištěncům, zaměstnavatelům i poskytovatelům zdravotní péče. Pomocí modemů byly úřadovny napojeny na informační systémy okresních pojišťoven, čímž se účinnost jejich funkce a služeb výrazně zvýšila, a tím i smysl jejich existence. Výkon služeb na úřadovnách prováděli zkušení pracovníci okresních pojišťoven.

Přehled o sídlech okresních pojišťoven a jimi zřizovaných úřadoven na území Čech a Moravy je znázorněn na obrázcích číslo 1 a 2.

4.2 PRÁVNÍ HLEDISKA

ČINNOSTI POJIŠŤOVNY

Pracovní spolupráce mezi Pojišťovnou a Výborem pro sociální politiku a zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky se v roce 1996 vyznačovala dvěmi vrcholy. Jedním v předvolebním období a druhým poté, co Ústavní soud vydal nález, kterým zrušil platnost některých ustanovení zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, a zejména navazujících podzákonných právních norem.

V první polovině roku 1996 se tak podařilo zařadit do novely zákona o všeobecném zdravotním pojištění, která nabyla účinnosti 1. července 1996 (zák. č. 149/1996 Sb.)

- oprávnění zdravotních pojišťoven ke smluvnímu omezení úhrad za zdravotní péči, pokud by zdravotnické zařízení překračovalo celostátně vypočtené a zveřejněné průměrné náklady na zdravotní výkony, na zvlášť účtovaný materiál, na předepsaná léčiva a na indukovanou zdravotní péči (tj. zdravotní péči vyžádanou ošetřujícím lékařem od jiných zdravotnických zařízení),

- ustanovení o povinnosti státu být plátcem pojistného též za osoby pobírající dávky nemocenského pojištění (které zmírnilo tvrdost zákona pro osoby, které onemocněly před rozvázáním pracovního poměru nebo v ochranné lhůtě),

do novely zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění

- oprávnění zdravotních pojišťoven poskytovat údaje související s uplatňováním nároků vyplývajících ze zákona orgánům činným v trestním řízení (které umožňuje účinnější postup vůči neplatičům zdravotního pojištění),

do novely zákona o konkursu a vyrovnání

- zařazení zdravotních pojišťoven, pokud mají pohledávky vůči neplatičům pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, alespoň do druhé skupiny věřitelů.

Do zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění se však v tomto období již nepodařilo prosadit velmi potřebnou novelizaci ustanovení o Rozhodčím orgánu Pojišťovny (viz také část 3.5 této Výroční zprávy) a do novely zákona o správě daní a poplatků povinnost součinnosti finančních orgánů se zdravotními pojišťovnami, přestože zákon o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění ustanovení o vzájemném poskytování informací se správci daně obsahuje.

Po vydání rozhodnutí Ústavního soudu ministerstvo zdravotnictví postupně vypracovalo tři verze nového zákona o zdravotním pojištění. Ke všem návrhům zákona Pojišťovna zpracovala věcné připomínky, které předala jak ministerstvu zdravotnictví, tak i Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky. Věcné a systémové návrhy Pojišťovny (týkající se např. možnosti hradit poskytnutou zdravotní péči kromě "platby za výkon" také paušalizovanými platbami typu kapitačně výkonových plateb či plateb za diagnózu, vytvoření informačního centra umožňujícího kontrolu zdravotní péče poskytované zdravotnickými zařízeními pojištěncům a hrazené z prostředků zdravotního pojištění, rozšíření objemové regulace úhrad i na preskripci léčiv a PZT a indukovanou péči apod.) směřovaly ke stabilizaci systému zdravotního pojištění a ke snížení jeho vulnerability. V souvislosti s přípravou nového zákona o zdravotním pojištění se pracovníci Pojišťovny účastnili nejenom zasedání výboru, ale také jím organizovaných pracovních schůzek a seminářů, na kterých se zapojovali do diskusí o problémech spojených s prováděním všeobecného zdravotního pojištění.

Cestou ministerstva zdravotnictví Pojišťovna v roce 1996 uplatňovala řadu dalších návrhů na technickou i věcnou úpravu právních norem týkajících se zdravotnictví nebo zdravotního pojištění, které - pokud to bylo možné - koordinovala s podobnými návrhy profesních organizací a sdružení poskytovatelů zdravotní péče. Pro dohodovací řízení, probíhající k Seznamům výkonů, léčiv a prostředků zdravotnické techniky, Pojišťovna v roce 1996 zpracovala řadu zásadních podkladů, modelací a simulací k ověření navrhovaných změn, bez kterých by nebylo možno aktualizovat ani oba Seznamy, ani zavést kapitační platbu v primární péči. Je proto s podivem, že koncem roku došlo na návrh ministerstva zdravotnictví ke změně Rádu dohodovacích řízení, která vedla k oslabení vlivu Pojišťovny na průběh dohodovacích řízení.

Značnou pozornost Pojišťovna věnovala jednání s představiteli poskytovatelů zdravotní péče, neboť v průběhu roku 1996 vznikalo a existovalo mnoho situací a příležitostí, při kterých bylo možno prakticky realizovat uzavřené Dohody o spolupráci (signované zástupci České stomatologické komory, České lékařské komory, Sdružení praktických lékařů, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost, Sdružení smluvních lékařů, Jednoty českých lékařů, Asociace nemocnic a Asociace nemocnic malého a středního typu). Vzájemná vůle k hledání konsenzu se projevovala např. při projednávání dodatků ke smlouvám, znění nových typových smluv, při cenových jednáních, projednávání akce FREKVENCE a s ní spojených regulačních opatření, při projednávání Metodiky pro pořizování a předávání dokladů i při řešení dalších problémů.

Mezi stěžejní problematiky, kterými se Pojišťovna v roce 1996 zabývala, patřila také smluvní politika, orientovaná na snižování tempa růstu výdajů na zdravotní péči. S využitím zkušeností z předchozích jednání, dosavadních smluvních vztahů a změn v právních předpisech se Pojišťovně podařilo dohodnout s představiteli poskytovatelů zdravotní péče

- znění regulačního dodatku (akce FREKVENCE) k platným smlouvám o poskytování a úhradě nemocniční zdravotní péče (v návaznosti na "usnesení vlády ČR č. 162 z 28. 2. 1996 k řešení některých aktuálních problémů ve zdravotnictví")

- přesnější vymezení podmínek pro poskytování smluvně zajištěného rozsahu zdravotní péče a zakotvení regulačních opatření, majících zajistit větší rovnováhu systému financování zdravotní péče v nových typových Smlouvách (o poskytování a úhradě zdravotní péče)

- formulace recipročních protinávrhů a podmínek, uplatněných představiteli poskytovatelů zdravotní péče

- ustanovení dodatku k typové Smlouvě o poskytování a úhradě léčiv a prostředků zdravotnické techniky, který je uzavírán se zařízeními lékárenské péče, zmocní-li Českomoravskou lékárnickou platebnu, a.s., nebo První českomoravskou lékárenskou společnost s r.o. k svému zastupování v záležitostech spojených s úhradou léčiv a prostředků zdravotnické techniky vydaných pojištěncům Pojišťovny.

Síť smluvních zdravotnických zařízení Pojišťovny se v roce 1996 sice ještě rozšířila o určitý počet zejména ambulantních zdravotnických zařízení, který však byl podstatně menší (viz tabulka č. 3a, 3b a č. 4) než v roce 1995 a předchozích letech. Bylo toho dosaženo zejména tím, že Pojišťovna

- uzavírala (resp. prodlužovala) smluvní vztahy zejména v místech, ve kterých nebyla síť zdravotnických zařízení ve jmenovitých zdravotnických odbornostech plně saturována

- omezovala uzavírání (resp. prodlužování) smluvních vztahů v místech s nadměrnou kumulací smluvních zdravotnických zařízení či jmenovitých zdravotnických odborností

- využívala ve sporných případech k řešení smluvních vztahů institutu tripartitních jednání, jejichž účastníky jsou zástupci státní správy, poskytovatelů zdravotní péče a Pojišťovny.

Institut tripartitního jednání, vymezený v roce 1996 - v návaznosti na usnesení vlády ČR č. 162/1996 - smluvní dohodou ministerstva zdravotnictví a Pojišťovny, poskytuj e zdravotnickým zařízením, se kterými Pojišťovna nechce navázat smluvní vztahy, možnost odvolání se k tzv. tripartitní komisi. Ambulantním zdravotnickým zařízením k okresní tripartitní komisi (s možností odvolání se k ústřední tripartitní komisi při neshodě stanoviska zástupce státní správy a Pojišťovny), lůžkovým zdravotnickým zařízením k ústřední tripartitní komisi, pracující při ministerstvu zdravotnictví.

V roce 1996 se ústřední tripartitní komise zabývala 90 případy odvolání, z toho 25 případů odvolání se týkalo lůžkových zdravotnických zařízení a 65 případů odvolání ambulantních zdravotnických zařízení. Záporné stanovisko k uzavření smlouvy vydala ústřední tripartitní komise k odvolání 6 lůžkových zdravotnických zařízení, k odvolání ostatních vydala stanovisko kladné, v některých případech však podmíněné snížením lůžkového fondu. Záporné stanovisko k uzavření smlouvy s ambulantními zdravotnickými zařízeními ústřední tripartitní komise vydala ke 36 případům odvolání, v 17 případech uzavření smlouvy doporučila a zbylé případy odložila k doplnění potřebných údajů. Nejčastějšími důvody pro vydání záporného stanoviska ústřední tripartitní komise bylo naplnění doporučené kapacity lékařských míst pro danou lokalitu, souběh smluvních vztahů (i několikanásobný), nesplnění předepsaných kvalifikačních podmínek nebo požadavku komplexnosti poskytování zdravotní péče a ve 3 případech i hrubé porušení smluvních ujednání poskytovatelem.

Tabulka č. 3a: Počty smluvně zajištěných přepočtených lékařských míst v ambul. péči ve vybraných odbornostech (dle šetření k 30. 6. 1996)

Tabulka č. 3a: Počty smluvně zajištěných přepočtených lékařských míst v ambul. péči ve vybraných odbornostech (dle šetření k 30. 6. 1996)

pokračování

Tabulka č. 3b: Počty smluvně zajištěných přepočtených lékařských míst v ambulantní péči v dalších odbornostech (dle šetření k 30. 6. 1996)