Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

(1) Orgány zdravotní pojišťovny zajišťují účast jejích pojištěnců, plátců pojistného a státu na řízení zdravotní pojišťovny.

(2) Orgány zdravotní pojišťovny jsou:

a) ředitel zdravotní pojišťovny,

b) správní rada,

c) dozorčí rada.

V orgánech zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) jsou pojištěnci této zdravotní pojišťovny, zaměstnavatelé pojištěnců zdravotní pojišťovny a stát zastoupeni každý jednou třetinou. Zástupce státu do orgánů zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) jmenuje a odvolává Ministerstvo zdravotnictví z řad svých zaměstnanců, na návrh Ministerstva financí též z řad zaměstnanců Ministerstva financí, popřípadě na návrh Ministerstva vnitra z řad zaměstnanců Ministerstva vnitra nebo na návrh Ministerstva obrany z řad zaměstnanců Ministerstva obrany. Zástupce zaměstnavatelů pojištěnců zdravotní pojišťovny a zástupce pojištěnců zdravotní pojišťovny volí pojištěnci příslušné zdravotní pojišťovny.

(3) Volby vypisuje příslušná zdravotní pojišťovna. Podrobnosti o průběhu voleb stanoví volební řád zdravotní pojišťovny.

(4) Právo volit zástupce do orgánů zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) mají pojištěnci příslušné zdravotní pojišťovny, kteří jsou způsobilí k právním úkonům.

(5) Do orgánů zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) mohou být voleni pouze pojištěnci této zdravotní pojišťovny, kteří jsou způsobilí k právním úkonům a jsou starší 21 let.

(6) Současně se jmenováním a volbou členů orgánů zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) je jmenován nebo volen na stejné funkční období přiměřený počet náhradníků. Náhradník nastupuje na místo člena, jehož členství skončilo v průběhu funkčního období, anebo na místo člena, který nemůže z vážných důvodů plnit úkoly vyplývající z jeho funkce ve zdravotní pojišťovně. Náhradník vykonává funkci za člena jen po dobu, po kterou vážné důvody na straně člena trvají.

(7) Členem orgánu zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) může být jen bezúhonný občan České republiky s trvalým pobytem na území České republiky, způsobilý k právním úkonům.

(8) Člen orgánu zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) nesmí být občan, který je v zaměstnaneckém nebo obdobném vztahu k subjektu, se kterým uzavřela zdravotní pojišťovna smlouvu o úhradě zdravotní péče. Člen orgánu zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) nesmí být zaměstnancem této zdravotní pojišťovny. Člen orgánu zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) nesmí být současně členem orgánu jiné zdravotní pojišťovny; to neplatí pro zástupce státu v těchto orgánech.

(9) Funkční období členů orgánů zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) je čtyřleté. Člen orgánu zdravotní pojišťovny podle odstavce 2 písm. b) a c) může vykonávat funkci nejvýše ve dvou po sobě jdoucích funkčních obdobích. Člen správní rady zdravotní pojišťovny nemůže být současně členem dozorčí rady této zdravotní pojišťovny a nemůže být členem dozorčí rady ani v případě, že členem správní rady byl v předchozím funkčním období. Člen dozorčí rady zdravotní pojišťovny nemůže být současně členem správní rady této zdravotní pojišťovny, a nemůže být členem správní rady ani v případě, že členem dozorčí rady byl v předchozím funkčním období.

(10) Za výkon funkce v orgánu zdravotní pojišťovny může být poskytnuta odměna, s výjimkou zástupců státu, kterým odměna nenáleží.

(11) Ustanovení tohoto zákona týkající se členů orgánů zdravotní pojišťovny se vztahují též na náhradníky.

(1) Správní rada je nejvyšším orgánem zdravotní pojišťovny a rozhoduje o zásadních otázkách týkajících se její činnosti jako celku, zejména:

a) schvaluje organizační řád, volební řád, pracovní řád a mzdový řád zdravotní pojišťovny,

b) schvaluje návrh změny statutu zdravotní pojišťovny,

c) schvaluje jednací řád a volební řád správní rady,

d) volí ze svého středu předsedu a místopředsedu správní rady,

e) jmenuje a odvolává ředitele zdravotní pojišťovny a stanoví jeho platové podmínky,

f) jmenuje a odvolává zástupce správní rady v rozhodčím orgánu zdravotní pojišťovny podle § 101 a v dozorčím orgánu podle § 92,

g) schvaluje odměnu členům dozorčí rady na návrh předsedy dozorčí rady,

h) schvaluje odměny členům rozhodčího orgánu na návrh předsedy rozhodčího orgánu,

i) rozhoduje o věcech přesahujících rámec běžného hospodaření zdravotní pojišťovny, zejména o použití prostředků rezervního fondu ke krytí schodku základního fondu, o nákupu a prodeji nemovitostí, o nákupu hmotného a nehmotného investičního majetku v pořizovací ceně vyšší než 1 000 000 Kč, o převzetí ručitelského závazku nad 1 000 000 Kč, o žádostech o poskytnutí úvěru ve výši nad 1 000 000, Kč a o nájemném u finančního pronájmu s následnou koupí najaté věci ve výši přesahující 1 000 000 Kč,

j) schvaluje návrh zdravotně pojistného plánu, účetní závěrku a výroční zprávu zdravotní pojišťovny po jejím ověření auditorem,

k) schvaluje návrh na výši hodnoty bodu nebo jiný způsob úhrady zdravotní péče pro jednání podle § 55,

l) schvaluje návrh zdravotní pojišťovny na sloučení, splynutí s jinou zdravotní pojišťovnou,nebo na její likvidaci; přitom je povinna přihlížet ke stanovisku dozorčí rady,

m) schvaluje zřizování a rušení poboček zdravotní pojišťovny,

n) schvaluje podání žádosti [Zákon č. 185/1991 Sb., o pojišťovnictví, ve znění zákona č. 320/1993 Sb., zákona č. 60/1995 Sb. a zákona č. 149/1995 Sb.] o povolení k provozování smluvního pojištění.

(2) Správní rada má nejméně 9 a nejvýše 21 členů. Počet členů správní rady musí být vždy dělitelný třemi. Každý člen správní rady má jeden hlas.

(3) Správní rada volí ze svých řad předsedu a místopředsedu. Předseda, v jeho nepřítomnosti místopředseda, svolává a řídí jednání správní rady. Správní rada zasedá podle potřeby, nejméně jedenkrát za čtvrtletí kalendářního roku. Předseda, v jeho nepřítomnosti místopředseda správní rady je povinen svolat zasedání správní rady vždy, požádá-li o to alespoň jedna třetina členů správní rady, dozorčí rada nebo ředitel zdravotní pojišťovny.

(4) Správní rada je schopna se usnášet, je-li přítomna nadpoloviční většina jejích členů. K platnosti rozhodnutí je třeba souhlasu nadpoloviční většiny přítomných členů. Při rozhodování o:

a) změně výše hodnoty bodu nebo změně způsobu a výše úhrady zdravotní péče,

b) nákupu a prodeji nemovitostí,

c) nákupu základních prostředků v pořizovací ceně vyšší než 1 000 000 Kč,

d) převzetí ručitelského závazku ve výši nad 1 000 000 Kč,

e) použití prostředků rezervního fondu ke krytí schodku základního fondu,

f) žádosti o úvěr nad 1 000 000 Kč,

g) jmenování a odvolání ředitele zdravotní pojišťovny, je k platnosti rozhodnutí navíc třeba souhlasu dvou třetin přítomných zástupců státu.

(5) K platnosti rozhodnutí o předložení návrhu na zrušení zdravotní pojišťovny Ministerstvu zdravotnictví je třeba souhlasu dvou třetin členů správní rady a všech zástupců státu.

(6) Bližší podmínky jednání správní rady stanoví jednací řád.

(7) Náklady spojené s činností správní rady hradí zdravotní pojišťovna.

(1) Dozorčí rada zdravotní pojišťovny je kontrolním orgánem této zdravotní pojišťovny. Dozorčí rada zejména

a) dohlíží na dodržování platných právních předpisů a vnitřních předpisů zdravotní pojišťovny,

b) kontroluje plnění schváleného zdravotně pojistného plánu a o výsledku kontroly podává zprávy správní radě,

c) projednává výroční zprávu a účetní závěrku po jejich ověření auditorem a se svým stanoviskem je předkládá správní radě,

d) vyjadřuje se k návrhu na sloučení, splynutí nebo likvidaci zdravotní pojišťovny a své stanovisko předkládá správní radě,

e) schvaluje jednací řád dozorčí rady,

f) schvaluje odměnu členům správní rady na návrh předsedy správní rady,

g) jmenuje a odvolává zástupce dozorčí rady v rozhodčím orgánu zdravotní pojišťovny podle § 101.

(2) Dozorčí rada má 6 nebo 9 členů. Každý člen dozorčí rady má jeden hlas.

(3) Dozorčí rada volí ze svých řad předsedu a místopředsedu. Předseda, v jeho nepřítomnosti místopředseda, svolává a řídí jednání dozorčí rady. Předseda, v jeho nepřítomnosti místopředseda svolává jednání dozorčí rady podle potřeby, nejméně však jedenkrát za čtvrtletí kalendářního roku a dále vždy na žádost nadpoloviční většiny členů dozorčí rady nebo na žádost správní rady anebo na žádost ředitele zdravotní pojišťovny. Bližší podmínky jednání dozorčí rady stanoví její jednací řád.

(4) Dozorčí rada je schopna se usnášet, je-li přítomna nadpoloviční většina jejích členů. K platnosti rozhodnutí je třeba souhlasu nadpoloviční většiny přítomných členů.

(5) Dozorčí rada je oprávněna:

a) podávat správní radě návrh na odvolání ředitele v případě zjištění závažných nedostatků v jeho činnosti,

b) nahlížet do účetních a jiných dokladů zdravotní pojišťovny a ověřovat stav a způsob hospodaření zdravotní pojišťovny.

(6) Dozorčí rada je povinna v případě zjištění závažných nedostatků v činnosti zdravotní pojišťovny upozornit správní radu na tyto skutečnosti. V případech uvedených v předchozí větě je dozorčí rada též oprávněna požádat předsedu, popřípadě místopředsedu správní rady o svolání mimořádného jednání správní rady.

(7) Náklady spojené s činností dozorčí rady hradí zdravotní pojišťovna.

(1) Zdravotní pojišťovnu může založit právnická osoba se sídlem na území České republiky nebo fyzická osoba s trvalým pobytem na území České republiky (dále jen "žadatel").

(2) K založení zdravotní pojišťovny se vyžaduje povolení. Povolení vydává Ministerstvo zdravotnictví rozhodnutím. Na vydání povolení není právní nárok.

(1) Před podáním žádosti o povolení je žadatel povinen složit na zvlášť k tomu účelu Ministerstvem zdravotnictví zřízený vázaný účet v tuzemské bance peněžní prostředky ve výši 50 000 000 Kč (dále jen "kauce").

(2) Žádost o povolení obsahuje:

a) název a sídlo zdravotní pojišťovny,

b) rozbor předpokládaných příjmů a výdajů,

c) závazek, že uhradí náklady spojené se založením zdravotní pojišťovny včetně uvedení způsobu zajištění tohoto závazku,

d) věcné, finanční a organizační předpoklady pro činnost zdravotní pojišťovny,

e) název a sídlo tuzemské banky, která povede pro zdravotní pojišťovnu finanční prostředky,

f) jméno osoby, která do doby jmenování ředitele zdravotní pojišťovny správní radou zdravotní pojišťovny bude jednat jejím jménem.

(3) K žádosti o povolení je žadatel povinen připojit

a) návrh zakládací listiny,

b) návrh statutu zdravotní pojišťovny,

c) návrh prvního zdravotně pojistného plánu,

d) výpis z rejstříku trestů, ne starší tří měsíců, žadatele, je-li jím fyzická osoba,

e) výpis z rejstříku trestů, ne starší tří měsíců, osoby, která do doby jmenování ředitele zdravotní pojišťovny bude jednat jejím jménem.

(4) Žádost o povolení se předkládá Ministerstvu zdravotnictví.

(5) Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí rozhodne o žádosti do 180 dnů ode dne jejího doručení, po posouzení:

a) údajů uvedených v žádosti o povolení,

b) věcných, finančních a organizačních předpokladů pro činnost zdravotní pojišťovny,

c) reálnosti předpokládaných příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny,

d) souladu návrhu zdravotně pojistného plánu se zákonem o základním pojistném plánu.

(6) Povolení se vydává na dobu neurčitou. Povolení není převoditelné na jinou osobu. Součástí povolení je schválení statutu a návrhu prvního zdravotně pojistného plánu. Změny skutečností uvedených v žádosti o povolení, jakož i změny statutu zdravotní pojišťovny podléhají schválení Ministerstvem zdravotnictví.

(7) Pravomocným rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví, kterým se zamítá žádost o vydání povolení, se uvolňuje kauce k volné dispozici žadatele.

(1) Zdravotní pojišťovna vzniká dnem zápisu do obchodního rejstříku.

(2) Návrh na zápis do obchodního rejstříku podává žadatel, kterému bylo vydáno povolení podle předchozích ustanovení.

(3) Dnem zápisu zdravotní pojišťovny do obchodního rejstříku přecházejí práva ke kauci na zdravotní pojišťovnu. Zdravotní pojišťovna je povinna do 5 dnů ode dne vzniku převést kauci do rezervního fondu.

(4) Zdravotní pojišťovna ustaví správní radu a dozorčí radu nejdéle do 6 měsíců ode dne vzniku. Do doby ustavení orgánů zdravotní pojišťovny plní jejich funkci osoba uvedená v § 69 odst. 2 písm. f).

(5) Do doby ustavení rozhodčího orgánu podle § 101 vykonává jeho působnost rozhodčí komise ustavená Ministerstvem zdravotnictví. Jejími členy jsou po jednom zástupci Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva financí a Ministerstva práce a sociálních věcí. Pro usnášeníschopnost rozhodčí komise se použijí ustanovení § 101 odst. 8.

Statut zdravotní pojišťovny obsahuje zejména název a sídlo zdravotní pojišťovny, rozsah její činnosti, obecné zaměření zdravotní politiky zejména pokud jde o záměry smluvní politiky, zásady hospodaření a způsob zveřejňování výroční zprávy a zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny.

Zániku zdravotní pojišťovny předchází její zrušení s likvidací, nebo bez likvidace.

(1) Bez likvidace se zdravotní pojišťovna zrušuje splynutím nebo sloučením s jinou zdravotní pojišťovnou. Při splynutí může vzniknout pouze zdravotní pojišťovna podle tohoto zákona. Ke sloučení nebo splynutí může dojít:

a) na základě dohody mezi zdravotními pojišťovnami; v takovém případě je ke splynutí nebo sloučení třeba povolení Ministerstva zdravotnictví. Pro vydání povolení platí přiměřeně ustanovení § 69,

b) za základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví a se souhlasem správních rad příslušných zdravotních pojišťoven,

c) na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví pokud po dobu šesti měsíců poklesl počet pojištěnců pod 100 000, jde-li o zdravotní pojišťovnu jejíž pojištěnci mají trvalý pobyt v méně než jedné třetině okresů České republiky, nebo pokud po dobu šesti měsíců poklesl počet pojištěnců zdravotní pojišťovny pod 200 000, jde-li o zdravotní pojišťovnu, jejíž pojištěnci mají trvalé bydliště ve více než jedné třetině okresů České republiky. V případech uvedených v předchozí větě není třeba ke sloučení nebo splynutí souhlasu správní rady zdravotní pojišťovny, která nedosáhla potřebného počtu pojištěnců.

(2) Při sloučení přechází veškerý majetek, závazky a pohledávky na zdravotní pojišťovnu, s níž se zrušovaná zdravotní pojišťovna slučuje; pojištěnci zrušované zdravotní pojišťovny se stávají pojištěnci zdravotní pojišťovny, s níž se zrušovaná zdravotní pojišťovna slučuje.

(3) Při splynutí přechází veškerý majetek, závazky a pohledávky na nově vzniklou zdravotní pojišťovnu. Při splynutí se postupuje podle § 69. Pojištěnci splývajících zdravotních pojišťoven se stávají pojištěnci nové zdravotní pojišťovny ode dne jejího vzniku.

(4) Při sloučení zdravotních pojišťoven může být poskytnut příspěvek ze zajišťovacího fondu.

(1) S likvidací se zdravotní pojišťovna zrušuje

a) rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví učiněného na základě písemné žádosti zdravotní pojišťovny podané Ministerstvu zdravotnictví,

b) na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví učiněného z vlastního podnětu.

(2) Ministerstvo zdravotnictví může rozhodnout o zrušení zdravotní pojišťovny s likvidací, jestliže:

a) opatření přijatá k nápravě nedostatků v hospodaření, zejména pokud jde o platební způsobilost zdravotní pojišťovny, nesplnila svůj účel a tento účel nemohl být splněn ani zavedením nucené správy, nebo

b) nucená správa nesplnila svůj účel, nebo

c) vláda opakovaně neschválila zdravotně pojistný plán nebo opakovaně neschválila výroční zprávu zdravotní pojišťovny, nebo

d) pokud zdravotní pojišťovna závažným způsobem porušuje právní předpisy, nebo

e) zdravotní pojišťovna nesplnila své závazky, které uvedla v žádosti o povolení.

(3) Vstup zdravotní pojišťovny do likvidace se zapisuje na návrh Ministerstva zdravotnictví do obchodního rejstříku. Po dobu likvidace se užívá název zdravotní pojišťovny s dovětkem "v likvidaci". O dni vstupu zdravotní pojišťovny do likvidace Ministerstvo zdravotnictví neprodleně informuje veřejnost prostřednictvím sdělovacích prostředků.

(4) Ode dne zápisu likvidace do obchodního rejstříku jedná jménem zdravotní pojišťovny v likvidaci likvidátor, popřípadě likvidátoři (dále jen "likvidátor"), které jmenuje Ministerstvo zdravotnictví. Likvidátor je zaměstnancem Ministerstva zdravotnictví.

(5) Likvidátor sestavuje ke dni vstupu zdravotní pojišťovny do likvidace likvidační účetní rozvahu a přehled o majetku zdravotní pojišťovny.

(6) Likvidátor provádí jen úkony, které směřují k likvidaci zdravotní pojišťovny.

(7) Při výkonu své působnosti provádí likvidátor zejména úhrady za poskytnutou zdravotní péči poskytovatelům popřípadě dalším subjektům, které poskytly zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění pojištěncům likvidované zdravotní pojišťovny. K úhradě zdravotní péče je oprávněn použít prostředky fondů zdravotního pojištění likvidované zdravotní pojišťovny. Finanční prostředky, které jsou příjmem základního fondu po dni vstupu zdravotní pojišťovny do likvidace, se nepřerozdělují.

(8) Likvidátor je povinen převádět finanční prostředky došlé na účty základního fondu zdravotní pojišťovny po dni jejího vstupu do likvidace do zajišťovacího fondu podle § 90.

(9) Jestliže likvidátor zjistí předlužení zdravotní pojišťovny , podá bez zbytečného odkladu návrh na prohlášení konkursu.

(10) Ke dni skončení likvidace sestaví likvidátor účetní závěrku a konečnou zprávu o průběhu likvidace. Po schválení účetní závěrky a konečné zprávy Ministerstvem zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí rozhodne Ministerstvo zdravotnictví o převedení zbývajících prostředků základního fondu a rezervního fondu do fondu přerozdělení podle § 92. Ministerstvo zdravotnictví dále rozhodne o převedení majetkového zůstatku, pokud z likvidace takový zůstatek vyplynul, žadateli podle § 69, který uhradil náklady spojené se založením zdravotní pojišťovny. Majetkový zůstatek může být převeden pouze do výše prostředků, které žadatel prokazatelně vložil do zdravotní pojišťovny. Neexistuje-li žadatel o povolení, nebo pokud žadateli nebyl převeden celý majetkový zůstatek, rozhodne o převedení majetkového zůstatku nebo zbývající části majetkového zůstatku do fondu přerozdělení.

(11) Do 30 dnů po skončení likvidace zdravotní pojišťovny podá Ministerstvo zdravotnictví rejstříkovému soudu návrh na výmaz zdravotní pojišťovny v likvidaci z obchodního rejstříku.

(1) Zdravotní pojišťovna zaniká dnem výmazu z obchodního rejstříku.

(2) Návrh na výmaz z obchodního rejstříku podává Ministerstvo zdravotnictví.

Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit využívání finančních prostředků zdravotního pojištění v souladu s tímto zákonem, zákonem o základním pojistném plánu a v souladu se zdravotně pojistným plánem. Za tím účelem provádí kontrolu poskytovatelů a kontrolu plátců pojistného.

(1) Zdravotní pojišťovna kontroluje poskytování a využívání zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě. Tuto činnost vykonává prostřednictvím informačních dat a činností revizních lékařů, popřípadě jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci").

(2) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a odborní pracovníci dále kontrolují, zda:

a) poskytnutá zdravotní péče odpovídá zdravotní péči vyúčtované zdravotní pojišťovně,

b) byla vyúčtována pouze ta zdravotní péče, kterou je zdravotní pojišťovna povinna uhradit,

c) rozsah a druh poskytnuté zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.

(3) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci.

(4) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě výběrového řízení.

(5) Revizní lékaři nesmějí vykonávat kontrolní činnost u poskytovatele, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky, spoluvlastníky, provozovateli, členy statutárního orgánu, nebo kde se zřetelem na jejich vztah ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly jsou důvodné pochybnosti o jejich nepodjatosti. Revizní lékaři jsou povinni bezprostředně po tom, co se dozví o skutečnostech nasvědčujících jejich podjatosti, oznámit to zdravotní pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost.

(6) Revizní lékaři a odborní pracovníci jsou oprávněni vstupovat do zařízení poskytovatele, je-li to k výkonu kontrolní činnosti nezbytně nutné. Revizní lékaři a odborní pracovníci jsou povinni prokázat se oprávněním k výkonu kontrolní činnosti. Výkon činnosti revizního lékaře a odborného pracovníka nesmí narušit prováděný léčebný výkon. Poskytovatel je povinen při provádění kontroly poskytnout nezbytnou součinnost, zejména předkládat požadované doklady, sdělovat údaje a podat potřebná vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci mají pouze revizní lékaři, a to pouze v rozsahu odpovídajícím prováděné kontrole. Je-li to nezbytně nutné k provedení kontroly, mají výjimečně právo nahlížet do zdravotnické dokumentace též odborní pracovníci, a to v rozsahu nezbytném pro provedení kontroly.

(7) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou zdravotní péči neuhradí. Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán léčivý přípravek nebo zdravotnický prostředek v rozporu s podmínkami či omezeními stanovenými tímto zákonem, nebo byl předepsán poskytovatelem, která nemá uzavřenu smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou pojištěnce a zdravotní pojišťovna tento léčivý přípravek nebo zdravotnický prostředek zařízení lékárenské péče nebo jinému subjektu uhradila, má tato zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový léčivý přípravek nebo zdravotnický prostředek poskytovatelem, kde byl léčivý přípravek předepsán.

(8) Kontrola se provádí u smluvních poskytovatelů, a dále v nezbytném rozsahu též u poskytovatelů, kteří poskytli pojištěnci zdravotní pojišťovny neodkladnou zdravotní péči a nemají s příslušnou zdravotní pojišťovnu uzavřenou smlouvu.

(9) Vedle kontrolní činnosti jsou revizní lékaři oprávněni schvalovat hrazení zdravotní péče v případech stanovených tímto zákonem nebo zákonem o základním pojistném plánu.

(1) Zdravotní pojišťovna je povinna provádět v souvislosti s výběrem pojistného kontrolu plateb pojistného. Kontrolu provádí zaměstnanec zdravotní pojišťovny, pověřený k jejímu provádění. Při provádění kontroly se zaměstnanec pověřený k jejímu provádění musí vždy prokázat služebním průkazem zdravotní pojišťovny, za níž kontrolu provádí a zvláštním oprávněním k takové činnosti, vydaným ředitelem zdravotní pojišťovny. Provádí-li kontrolu zdravotní pojišťovna v likvidaci, vydává oprávnění ke kontrolní činnosti její likvidátor.

(2) Kontrolou zjišťuje pověřený zaměstnanec plnění povinností plátců podle tohoto zákona, správné stanovení vyměřovacího základu, výše pojistného a jeho včasné placení, placení penále, pokut a přirážek k pojistnému a správnost údajů uvedených v přehledu podle § 16 odst. 1 písm. g) a § 19 odst. 1 písm. f).

(3) Kontrola se provádí u plátce pojistného, výjimečně v jiném místě, je-li vzhledem k účelu kontroly vhodnější. Kontrola se provádí v rozsahu nezbytně nutném pro dosažení jejího účelu. Plátce pojistného, u něhož je prováděna kontrola, je povinen ve vztahu k pověřenému zaměstnanci:

a) předložit na vyžádání účetní a jiné doklady, jež jsou rozhodné pro správné stanovení výše vyměřovacího základu zaměstnance, osoby samostatně výdělečně činné nebo osoby s jinými příjmy, výše pojistného a jeho placení, anebo o které pověřený zaměstnanec požádá, a podat k nim ústně nebo písemně požadovaná vysvětlení, má-li pověřený zaměstnanec pochybnost o jejich úplnosti, správnosti nebo pravdivosti,

b) nezatajovat doklady, které má plátce pojistného k dispozici nebo o nichž je mu známo, kde se nacházejí,

c) zajistit vhodné místo a podmínky k provádění kontroly,

d) zapůjčit proti potvrzení potřebné doklady i mimo prostor provádění kontroly.

(4) Plátci pojistného a třetí osoby, které mají údaje a doklady podléhající kontrole podle tohoto ustanovení, jsou povinny poskytnout pověřenému zaměstnanci veškerou pomoc potřebnou k účinnému provádění kontroly.