Příloha č. 2

a) význam symbolu "A"

Je-li v příslušném řádku přílohy zákona č. 2, oddíl B ve čtvrtém sloupci obsažen symbol "A", mohou být jednotlivé léčivé látky a léčivé přípravky je obsahující v prováděcím předpisu omezeny, z hlediska úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění, následujícím způsobem:

1. na uvedenou indikaci,

2. na předpis lékařem pracoviště vyjmenované odbornosti, pokud je toto ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou,

3. na předchozí schválení revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny,

4. u antibiotik a chemoterapeutik (řádky č. 64-74) mohou být jednotlivé léčivé látky a všechny léčivé přípravky je obsahující omezeny v ambulantní péči na schválení místně příslušným antibiotickým střediskem, přičemž statut antibiotických středisek vydává ministerstvo ve Věstníku ministerstva zdravotnictví.

b) omezení úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění objemem počtu dávek v originálním balení léčivého přípravku nebo velikostí originálního balení léčivého přípravku

Zdravotní pojišťovna nehradí při předepsání na lékařský předpis léčivé přípravky obsahující léčivou látku, která by podle seznamu byla hrazena z prostředků všeobecného zdravotního pojištění, jestliže:

1. perorální pevné lékové formy obsahují více než 250 dávek v jednom originálním balení přípravku, přičemž dávkou se rozumí jedna tableta, tobolka, dražé atd.,

2. perorální tekuté lékové formy obsahují více než 500 ml roztoku nebo suspense v jednom originálním balení přípravku, s výjimkou přípravků určených k enterální výživě,

3. parenterální lékové formy obsahují více než 25 ampulí v jednom originálním balení přípravku,

4. rektální lékové formy obsahují více než 50 čípků v jednom originálním balení přípravku,

5. lokální lékové formy obsahují více než 1000 g nebo 1000 ml v jednom originálním balení přípravku,

6. lokální masťové základy v originálním balení, určené k dalšímu zpracování v lékárně na individuálně připravované léčivé přípravky.

Obecná část

V návaznosti na celospolečenské změny v roce 1989 byl usnesením vlády č. 339/1990 schválen Nový systém zdravotní péče, který předpokládal přijetí nových principů v oblasti obnovy a podpory zdraví. Jako způsob financování zdravotní péče byl zvolen princip všeobecného zdravotního pojištění založený na sociální solidaritě, v podmínkách České republiky široce až velkoryse koncipované. Princip pojištění byl zvolen jednak proto, že je používán ve většině evropských zemí, a jednak proto, že pojišťování zdraví má v českých zemích svou tradici.

Veřejné zdravotní pojištění zůstane i nadále základním zdrojem financování zdravotní péče poskytované na území České republiky. Opírá se o čl. 31 Listiny základních práv a svobod, která je ve smyslu čl. 112 Ústavy České republiky součástí ústavního pořádku republiky; citovaný článek Listiny stanoví obligatorní způsob financování zdravotní péče. Veřejné (zdravotní) pojištění je určeno občanům České republiky (čl. 42 odst. 1 Listiny); ve smyslu čl. 31 Listiny je institucionálním nástojem realizace práva občana republiky na bezplatnou zdravotní péči. Současná právní úprava provedená zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění má účinnost omezenou do 30. června 1998 a je nezbytné ji nahradit novou právní úpravou.

Vedle formálněprávních důvodů je dána nutnost přijetí nové právní úpravy veřejného zdravotního pojištění především jeho stávající konstrukcí, která se, pokud jde o způsob úhrady zdravotní péče, opírá o systém bodového hodnocení jednotlivých zdravotních výkonů s tím, že takový systém neobsahuje dostatečné autoregulační mechanismy, které by zabránily vzniku kumulovaného deficitu systému veřejného zdravotního pojištění. Postrádá se ve stávajícím systému veřejného zdravotního pojištění absence širokých možností regulovat počet poskytovatelů zdravotní péče napojených na veřejné zdravotní pojištění, objem zdravotní péče vykazované na účet zdravotních pojišťoven, malá možnost hradit poskytnutou zdravotní péči paušálními částkami. Především se stávajícímu systému vytýká, že má v sobě zakomponován neřešený rozpor mezi omezeností finančních zdrojů veřejného zdravotního pojištění a nikterak neomezovaným objemem zdravotní péče vykazované na účet veřejného zdravotního pojištění.

Navrhovaný zákon o veřejném zdravotním pojištění nahradí právní úpravu obsaženou dnes v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů a v zákonech ČNR č. 551/1991 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, v platném znění a č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění. Stávající právní úprava je roztříštěná, terminologicky nejednotná, byť většina problémů s její aplikací byla uspokojivě překlenuta výkladem; kodifikace zdravotního pojištění je namístě i z důvodu přehlednosti a vnitřní souladnosti právního řádu.

Cílem nové právní úpravy je promítnout do veřejného zdravotního pojištění změny směřující k řešení dilematu zvětšujícího se prostoru mezi morálním imperativem co nejdokonalejších a nejdostupnějších zdravotních služeb a fiskálním imperativem na nutnou kontrolu výdajů. Jedinou možností je zřetelně vymezit rozsah a obsah zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Návrh předpokládá každoroční definování rozsahu této péče v závislosti na disponibilních zdrojích republiky zvláštním zákonem o základním pojistném plánu veřejného zdravotního pojištění (tedy obdobně jako státní rozpočet republiky). Důvody pro každoroční definování rozsahu zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění jsou jak ekonomické, tak i medicínské. Suma vybraného pojistného není každý rok stejná (včetně platby ze státního rozpočtu za osoby, za které hradí pojistné stát) a vyvíjí se podle toho jak rostou či klesají příjmy. Výše platby ze státního rozpočtu bude též záviset na růstu průměrné mzudy v České republice. Tyto důvody však nejsou jediné. Přiřazují se i důvody medicínské, neboť rychlý vývoj ve všech oblastech nenechává stranou ani zdravotnictví a postihuje vývoj jak nových lékařských postupů, tak i nových přístrojových technik. Z toho důvodu je nezbytné sladit příjmovou stránku systému s jeho stránkou výdajovou podle aktuálního stavu. Rozsah zdravotní péče každoročně stanovené základním pojistným plánem bude minimem závazným pro každou zdravotní pojišťovnu. Současně se klade důraz na motivaci k preventivním opatřením, která směřují ke snížení poptávky obyvatel po zdravotní péči a na regulační opatření bránící vzniku deficitu veřejného zdravotního pojištění. Podstatná je akcentace primární péče a s tím spojená zásadní restrukturalizace systému zdravotních služeb s důrazem na jejich provázanost.

K základním změnám náleží nový, pružný způsob vymezení rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění umožňující reagovat na ekonomické možnosti zdravotního pojištění a státního rozpočtu a především postupné opouštění výkonového systému hrazení zdravotní péče a jeho stejně postupné nahrazování paušalizovanými úhradami, které změní žádoucím způsobem motivaci zdravotníků a jejich stávající zainteresovanost na intenzitě a frekvenci zdravotních výkonů (v uvedeném směru se mění i organizace poskytování zdravotní péče směrem k posílení významu praktických lékařů). Legalizuje se stávající systém vícezdrojového financování zdravotnictví a zdravotní péče rozšířením pravidelné finanční participace státního rozpočtu republiky na úhradách zdravotní péče (prostřednictvím společných fondů veřejného zdravotního pojištění). Společné fondy zdravotního pojištění zvyšují vnitřní stabilitu a bezpečnost tohoto finančního systému, který bude tendovat k malému počtu velkých zdravotních pojišťoven. Poslední významnou změnou je zvýšení ingerence státu v celém systému veřejného zdravotního pojištění a zrovnoprávnění všech zdravotních pojišťoven.

Návrh zjednodušuje vyměřovací základy, z nichž se vypočítává pojistné na veřejné zdravotní pojištění zjednodušeným vymezením okruhu příjmů podléhajících odvodu pojistného (sjednocení s okruhem příjmů podléhajících dani z příjmů fyzických osob); celkové zatížení občanů pojistným se přitom neuvažuje měnit.

Nový zákon vychází z platné ústavní úpravy způsobu finančního zajištění práva občana na bezplatnou zdravotní péči a výdej zdravotních pomůcek a nenavrhuje její změnu. V této souvislosti se připomíná nález Ústavního soudu České republiky ze dne 10. července 1996 publikovaný pod č. 206/1996 Sb., ve kterém je výslovně potvrzeno, že z ústavní úpravy obsažené v čl. 31 Listiny základních práv a svobod vyplývá přímá závislost mezi rozsahem zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a příjmovou hladinou zdravotního pojištění. Ústavní soud dále konstatoval, že právo na bezplatnou zdravotní péči není neomezené; je omezeno i ekonomicky. Toto omezení musí být dáno zákonem.

Z hledisek mezinárodních závazků České republiky a připravovaného vstupu České republiky do Evropského společenství je návrh zákona o veřejném zravotním pojištění kompatibilní s předpisy Evropského společenství.

Zvláštní část

K § 1

Vymezuje se účel zákona, který nahrazuje současnou právní úpravu provedenou zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zákonem ČNR č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, ve znění pozdějších předpisů a zákonem č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.

K § 2

Vzhledem k tomu, že zákon používá některé pojmy užívané v právním řádu v poněkud modifikované podobě, jeví se účelné pro účely zdravotního pojištění takové pojmy definovat. Jde především o novou definici pojmu zaměstnanec, podle které se za zaměstnance považuje ten, kdo má příjmy ze závislé činnosti a funkčních požitků. Dosud platná právní úprava definuje zaměstnance a zaměstnání poněkud jiným způsobem, a to tak, že popisuje, které činnosti se za zaměstnání považují s tím, že navíc tyto činnosti musejí zaměstnanci zakládat účast na nemocenském pojištění. Tato definice zaměstnance byla shodná s jejich definicí pro účely nemocenského pojištění, pro zdravotní pojištění však neměla žádné opodstatnění, ba naopak, přinášela řadu aplikačních problémů. Z hlediska zdravotního pojištění totiž není důvodné definovat okruh zaměstnanců jiným způsobem, než je definován pro účely daní z příjmů. Tito zaměstnanci jsou pojištěnci a mají stejné nároky z hlediska čerpání zdravotní péče, ať již jsou "nemocensky pojištěni" či nikoliv. Rozlišovat tedy zaměstnance stejným způsobem, jako pro účely nemocenského pojištění spíše zakládalo nerovnost mezi jednotlivými zaměstnanci než aby vycházelo z určité logiky.

Dále jde o novou skupinu plátců pojistného "osoby s jinými příjmy", tedy o osoby, které mají příjmy z kapitálového majetku nebo příjmy z pronájmu, kde se navrhuje, v zájmu rovnosti občanů s příjmy zdaňovanými podle zákona o daních z příjmů, aby se i tyto osoby staly plátci pojistného na zdravotní pojištění. Není totiž důvodné, aby např. podnikatel, který provozuje ubytovací služby, platil pojistné z příjmů z této činnosti a osoba, která pronajímá nebytové prostory z takových příjmů neplatila.

K § 3 a § 4

Z dosavadní právní úpravy se přebírá vymezení okruhu pojištěnců veřejného zdravotního pojištění a vznik a zánik tohoto pojištění. Účastni veřejného zdravotního pojištění jsou všechny osoby s trvalým pobytem na území České republiky, jakož i osoby bez trvalého pobytu na našem území, které jsou na základě povolení k zaměstnávání cizinců na našem území, v pracovním nebo obdobném poměru k zaměstnavateli, který má na našem území sídlo.

K § 5

Vymezuje se okruh plátců pojistného. Další ustanovení upravují podrobně povinnosti jednotlivých plátců, vyměřovací základy z nichž se vypočítává pojistné, jakož i odvod pojistného.

K § 6

Vzhledem k dosavadním aplikačním problémům stanoví se výslovně, která zdravotní pojišťovna je příjemcem pojistného, jakož i doplatku pojistného, neboť při možnosti měnit zdravotní pojišťovnu je v praxi častým případem, že doplatek pojistného se odvádí v období, kdy pojištěnec je již pojištěn u jiné zdravotní pojišťovny než u té, kde byl pojištěn v období, k němuž se doplatek vztahuje a není zřejmé, které zdravotní pojišťovně doplatek pojistného patří. S nepatrnými úpravami se přebírají ustanovení o placení pojistného.

K § 7

Zachovává se současný právní stav, kdy rozhodným obdobím u zaměstnanců, u osob, za které je plátcem pojistného stát a u samoplátců je jeden kalendářní měsíc a u osob samostatně výdělečně činných jeden kalendářní rok. S ohledem na rozšíření okruhu plátců pojistného na "osoby s jinými příjmy" se stanoví rozhodné období pro tyto osoby stejně jako je tomu u osob samostatně výdělečně činných, neboť i vyměřovací základ těchto osob navazuje na údaje obsažené v jejich daňových přiznáních.

K § 8 a § 9

Ponechává se výše pojistného 13,5% tak, jak je stanovena v současné právní úpravě.

K § 10

Navržená právní úprava se odlišuje od stávající právní úpravy provedené zákonem č. 592/1992 Sb. a to tím, že napříště se za zaměstnance bude považovat každý, jehož příjmy jsou zdaňovány daní z příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků (viz též odůvodnění k § 2). Z toho důvodu se nově upravuje vyměřovací základ zaměstnanců a to tak, že odvodu pojistného budou podléhat všechny příjmy pojištěnce zdaňované daní ze závislé činnosti a funkčních požitků, s výjimkou příjmů, které nejsou předmětem daně, nebo jsou od daně osvobozeny, nebo jsou zdaňovány zvláštní sazbou daně. Výrazným způsobem se tak zjednodušuje postup pro výpočet pojistného z příjmů ze zaměstnání.

Obdobně jako v předchozí právní úpravě se stanoví minimální vyměřovací základ, tedy částka, z níž je nezbytné z příjmů ze zaměstnání vypočítat pojistné. Minimální vyměřovací základ se stanoví fixní částkou ve výši 3000 Kč. Tím se nahrazuje dosavadní nevhodná vazba na minimální mzdu, neboť dosavadní právní úprava odvozuje minimální vyměřovací základ od výše měsíční minimální mzdy. Částka se oproti současnosti zvyšuje o 500 Kč (současná výše minimální mzdy je 2500 Kč).

Obdobně jako v současné právní úpravě pamatuje zákon i na skupinu osob, pro kterou není povinný minimální vyměřovací základ stanoven. Jde např. o osoby, za které je plátcem pojistného současně i stát (v souladu s věcným záměrem se upouští u zaměstnanců, kteří jsou současně osobami, za které je plátcem pojistného i stát, od snižování jejich vyměřovacího základu o částku, která je vyměřovacím základem pro platbu státem), dále o osoby s těžkým zdravotním postižením, o osoby v důchodovém věku, kteří nejsou poživateli starobního důchodu, o osoby pečující o nejméně jedno dítě do 7 let věku nebo alespoň o 2 děti do 15 let věku, nebo o osoby, které mají současně příjmy ze zaměstnání a příjmy z podnikání nebo jiné příjmy podle příslušných ustanovení tohoto zákona. Tyto osoby budou platit pojistné z jejich skutečného vyměřovacího základu, i když je nižší, než minimální vyměřovací základ, aniž by byly povinny do stanoveného minima doplácet.

K § 11

Vyměřovací základ osob samostatně výdělečně činných se nemění oproti současné právní úpravě. Mění se pouze výše minimálního vyměřovacího základu a to tak, že minimálním vyměřovacím základem je, s ohledem na roční rozhodné období, částka 36000 Kč, což je dvanáctinásobek částky 3000 Kč (zaměstnanci, jejichž rozhodným obdobím je kalendářní měsíc, mají minimální vyměřovací základ stanoven ve výši 3000 Kč). Oproti současné právní úpravě se nestanoví u těchto osob, jakož ani u ostatních plátců pojistného, horní hranice vyměřovacího základu.

K § 12

Podle navrhovaného zákona se plátci pojistného stávají i osoby s příjmy z kapitálového majetku a s příjmy z pronájmu (viz též odůvodnění k § 2), s výjimkou příjmů které nejsou předmětem daně, nebo jsou od daně osvobozeny, nebo jsou zdaňovány zvláštní sazbou daně. Vyměřovací základ a minimální vyměřovací základ u této skupiny plátců je shodný jako je tomu u osob samostatně výdělečně činných.

K § 13

Vyměřovacím základem samoplátce je stejná částka, jakou tvoří u jiných skupin plátců minimální vyměřovací základ. Rozhodným obdobím u samoplátců je jeden kalendářní měsíc; z toho též vyplývá částka 3000 Kč.

K § 14

Vyměřovací základ pro platbu pojistného státem se stanoví na částku 2200 Kč. Podle dosud platné právní úpravy činí vyměřovací základ pro platbu pojistného státem částka 2000 Kč (80% z minimální mzdy). Důvod pro odstranění vazby na výši minimální mzdy je obsažen v odůvodnění k § 10. Částka 2200 Kč se stanoví z toho důvodu, že s ohledem na uvažované zvýšení minimální mzdy v období před nabytím účinnosti navrhovaného zákona, se částky podle současné právní úpravy a ani podle budoucí právní úpravy nebudou pro rok 1998 lišit. V dalších letech následujících po účinnosti tohoto zákona se navrhuje mechanismus zvyšování této částky s ohledem na procento růstu průměrné mzdy v České republice s tím, že se bude vždy brát v úvahu průměrná měsíční mzda za předcházející rok. Konkretní částka se pak bude stanovovat nařízením vlády.

Výčet osob, za které je plátcem pojistného stát, se zachovává, jako tomu je v současné právní úpravě. Doplňují se pouze dvě nové skupiny, a sice osoby, u nichž bylo nařízeno ochranné léčení, osoby, u kterých nelze s ohledem na zdravotní stav zjistit totožnost a osoby umístěné dlouhodobě v psychiatrických léčebnách. Potřeba doplnit tyto tři skupiny vyplynula v průběhu doby, kdy především v psychiatrických léčebnách jsou dlouhodobě umístěny osoby, za které nikdo neplatí pojistné, ač tyto osoby jsou pojištěnci a lze obtížně předpokládat, že by takové osoby byly s to samy pojistné platit. Přesto je zdravotní péče za ně (a jde převážně o zdravotní péči poskytovanou dlouhodobě v ústavních zdravotnických zařízeních) hrazena ze zdravotního pojištění.

K § 15

Přebírá se z dosavadní právní úpravy pouze s tím zpřesněním, že pokud zaměstnavatel mění den pro výplatu mezd a platů, je třeba tuto skutečnost oznámit předem (nejpozději jeden den před původním dnem výplaty) oznámit zdravotní pojišťovně. Nově se stanoví den splatnosti pojistného v případech, kdy je mzda vyplácena za více kalendářních měsíců najednou.

K § 16 a § 17

Povinnosti zaměstnanců a zaměstnavatelů se přebírají z dosavadní právní úpravy. Jako nová povinnost zaměstnavatele se navrhuje předkládat zdravotní pojišťovně přehled o platbách pojistného, který bude obsahovat v zákoně vyjmenované údaje. Tento přehled je nutný k tomu, aby bylo možno stanovit pro zaměstnavatele, který řádně neplní své povinnosti, penále, které se bude vypočítávat z pravděpodobné výše pojistného podle § 25.

K § 18

Přebírá se současná právní úprava odvodu pojistného osobou samostatně výdělečně činnou. Stejná úprava se podle návrhu bude vzutahovat i na osoby s jinými příjmy (tedy osoby s příjmy z kapitálového majetku a s příjmy z pronájmu).

K § 19

Povinnosti osob samostatně výdělečně činných se přejímají z dosavadní právní úpravy s tím, že se podle návrhu zákona budou vztahovat i na osoby s jinými příjmy.

K § 20 a § 21

Přebírá se současná právní úprava.

K § 22

Navrhuje se, aby stát hradil pojistné ve stejné lhůtě jako je tomu v současné době. Jediným rozdílem je, že toto pojistné bude hrazeno na účet přerozdělení spravovaný podle navrhovaného § 30 Ministerstvem zdravotnictví (doposud ho spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna).

K § 23

Povinnosti osob, za které je plátcem pojistného stát, se přebírají z dosavadní právní úpravy. Nově se upravuje oznamovací povinnost v případech, kdy z objektivních důvodů tuto povinnost uvedené osoby nemohou samy splnit.

K § 24

Přeplatek na pojistném se navrhuje vracet stejným způsobem, jako je tomu v současné úpravě.

K § 25

Pokud zaměstnavatel, osoba samostatně výdělečně činná nebo osoba s jinými příjmy nebude plnit svoji zákonnou povinnost podávat zdravotní pojišťovně měsíční přehledy podle § 16 a § 19, dává se zdravotní pojišťovně možnost stanovit pravděpodobnou výši dlužného pojistného. Jinak totiž zdravotní pojišťovna nemá dostatek údajů pro určení dlužného pojistného a ani penále a tak ani nemůže řádně tento dluh vymáhat. Pravděpodobnou výši pojistného však nebude zdravotní pojišťovna oprávněna stanovit kdykoliv a "svévolně", avšak pouze v případech, kdy ani na výzvu zdravotní pojišťovny plátce pojistného dodatečně nepředložil příslušný přehled; navíc výzva zdravotní pojišťovny musí obsahovat upozornění na možný následek nesplnění této povinnosti.

K § 26

Pro úhradu dlužného pojistného a dalších případných dlužných částek se navrhuje převzít stejnou úpravu, jako je tomu doposud. Navrhuje se pouze změnit pořadí, v němž je povinnost dlužné částky uhradit, a to shodně s úhradou dlužných částek na pojistné na sociální pojištění (dlužné penále se navrhuje zařadit až na konec tohoto výčtu).

K § 27

Ustanovení o odepsání dluhu je novým ustanovením, dosud neobsaženým v platné právní úpravě. Toto ustanovení umožní v případě, kdy je naprosto zřejmé, že dluh na pojistném je nedobytný, tento dluh účetně neevidovat. Aby tato možnost nebyla "využívána" zdravotními pojišťovnami ve větší míře, než je žádoucí, navrhuje se, aby vždy o takovém kroku zdravotní pojišťovna podávala informaci ve čtvrtletních hlášeních o svém hospodaření. Ministerstvo zdravotnictví tak bude mít možnost v rámci své kontrolní činnosti prověřovat, zda bylo účelné dluh odepsat. Odepsání dluhu vyššího než 1.000.000,- Kč musí schválit Ministerstvo zdravotnictví předem.

K § 28

Stanoví se, v jaké lhůtě již nelze dlužné pojistné předepsat ani vymáhat.

K § 29

Přebírá se současná právní úprava obsahující povinnosti bank a pošt při převodech plateb pojistného.

K § 30 a § 31

I současná právní úprava obsahuje mechanismus přerozdělování vybraného pojistného. Podle současné právní úpravy se přerozděluje 60% vybraného pojistného, a to pouze podle kriteria věku pojištěnce (věk do 60 a nad 60 let). Nově se navrhuje přerozdělovat 80% vybraného pojistného s tím, že se přerozdělovat bude nejen podle věkového kriteria (do 4 let a poté vždy po 5 letech), ale i podle indexu rizika nákladů na zdravotní péči podle jednotlivých věkových kategorií včetně rozlišení, zda jde o invalidní osobu či nikoliv).

Fond přerozdělení bude v souladu s věcným záměrem spravovat Ministerstvo zdravotnictví. Lhůty pro hlášení údajů potřebných pro přerozdělení, jakož i lhůty pro převod částky příslušné zdravotní pojišťovně, se přebírají z dosavadní úpravy, včetně možností ukládat sankce za neplnění povinností vyplývajících z těchto ustanovení.

K § 32

Přebírají se dosavadní práva pojištěnce na výběr zdravotní pojišťovny, výběr lékaře, na poskytnutí zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, včetně léčiv a zdravotnických prostředků. Zpřesňuje se však právo na poskytnutí zdravotní péče bez přímé úhrady, je-li tato péče hrazena ze zdravotního pojištění a je-li poskytována smluvním poskytovatelem. Právo na úhradu zdravotní péče poskytnuté v akutním případě, zůstává zachováno tak jak je tomu doposud.

Nově se zavádí povinnost zdravotní pojišťovny zasílat jedenkrát ročně každému svému pojištěnci údaje o zaplacené zdravotní péči, a to především z toho důvodu, že lze využít této tzv. "laické kontroly" ke kontrole vykazování poskytnuté zdravotní péče poskytovateli.

K § 33

Právo na výběr zdravotní pojišťovny zůstává zachováno stejně jako doposud, tedy zdravotní pojišťovnu lze změnit jedenkrát za 12 měsíců. Zákon pak omezuje, shodně se současnou právní úpravou, výběr zdravotní pojišťovny u některých skupin pojištěnců a dále umožňuje změnit zdravotní pojišťovnu i ve lhůtě kratší než 12 měsíců, v zákonem stanovených případech.

K § 34

Stanoví se právo pojištěnce na výběr poskytovatele zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Právo výběru poskytovatele je omezeno jednou za tři měsíce. Důvodem je snaha zamezit multiplicitní úhradě zdravotní péče ze zdravotního pojištění.

Jsou stanoveny situace, za kterých se k tříměsíční lhůtě nepřihlíží. Důvodem je potřeba vyřešit situace, kdy pojištěnec v praxi nemůže v rámci omezení volby třemi měsíci čerpat zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění.

K § 35

Povinnosti pojištěnců se přebírají z dosavadní úpravy.

K § 36

Ze stávající úpravy se přebírá obecná definice hrazené péče.

Zákon se nově odvolává na zvláštní zákon (zákon o základním pojistném plánu), který bude každoročně definovat bližší podmínky úhrady zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Důvodem je potřeba každoročně sladit podmínky úhrady zdravotní péče, její objem a rozsah s poznatky medicínské vědy, potřebami pojištěnců a možnostmi ekonomiky.

Zákon o základním pojistném plánu kromě definování péče hrazené ze zdravotního pojištění vždy definuje také péči, jejíž úhradu mohou provádět jednotlivé zdravotní pojišťovny nad rámec péče hrazené vždy, pokud tato úhrada bude obsahem schváleného zdravotně-pojistného plánu pojišťovny.

Přebírá se ustanovení o úhradě zdravotní péče poskytnuté mimo území ČR. Nově se pamatuje na odlišnou úpravu, která může vyplývat z mezinárodních smluv.

K § 37

Primární zdravotní péče je hrazena pouze registrujícímu poskytovateli primární zdravotní péče. Důvodem je zvýšení kvality primární zdravotní péče a zamezení multiplicitní úhrady primární zdravotní péče.

Stanoví se, že pojištěnec je povinen zaplatit za poskytnutou primární péči formou jím vyžádané návštěvní služby, úhradu. Konkrétní výši úhrady bude stanovovat zvláštní zákon (zákon o základním pojistném plánu). Stanoví se výjimky, kdy se poplatek nevyžaduje. Tyto výjimky se však vždy odvíjejí pouze od zdravotního stavu pojištěnce.

Přebírá se výčet registrujících poskytovatelů primární péče i mechanismus registrace pojištěnce u poskytovatele primární péče. Nově se stanoví věkové rozmezí, ve kterém je možná registrace u poskytovatelů primární zdravotní péče. Důvodem je zamezení duplicitní registrace a úhrady.

Nově se ukládá registrujícímu poskytovateli primární péče povinnost zajistit poskytování zdravotní péče odpovídajícím zastupujícím poskytovatelem, pokud sám péči neposkytuje. Důvodem je zajištění dostupnosti z pojištění hrazené zdravotní péče.

Pokud pojištěnec není u poskytovatele primární zdravotní péče registrován, je mu z pojištění hrazena pouze neodkladná zdravotní péče. Důvodem je zamezení multiplicitní úhradě odkladné primární zdravotní péče.

Pokud pojištěnec nenalezne registrujícího poskytovatele primární zdravotní péče, určí mu jej na jeho žádost příslušná zdravotní pojišťovna. Důvodem je zajištění dostupnosti primární zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění.

K § 38

Nově se zavádí princip řízené úhrady specializované ambulantní zdravotní péče.

Ze zdravotního pojištění je ambulantní specializovaní zdravotní péče hrazena, pokud je poskytnuta jako neodkladná, nebo je poskytnuta ve vybraných oborech, nebo je poskytnuta na základě doporučení registrujícího poskytovatele. Důvodem je zvýšení kvality zdravotní péče, zamezení multiplicitní úhradě nekoordinovaně poskytované zdravotní péče, ale zároveň zachování plné dostupnosti v případě péče neodkladné a péče ve vybraných oborech.

Nově se zavádí podíl pojištěnce na úhradě ambulantní specializované zdravotní péče. Úhrada pojištěnce ve výši 30% úhrady zdravotní pojišťovny je limitována. Výši této limitace stanoví pro každý kalendářní rok zákon o základním pojistném plánu. Důvodem je zvýšení kvality zdravotní péče (dík koordinaci poskytování péče prostřednictvím registrujícího poskytovatele), zainteresování pojištěnce na čerpání prostředků zdravotního pojištění a zamezení multiplicitě úhrady specializované ambulantní péče. Upravuje se i vyúčtování úhrady pojištěnce, které proveden příslušná zdravotní pojišťovna.

K § 39

Nově se zavádí povinnost pojištěnce zaplatit úhradu za čerpání lůžkové zdravotní péče ve výši 50,- Kč za jeden den bez limitu. tento poplatek vybírá poskytovatel lůžkové zdravotní péče. Důvodem k zavedení poplatku je zainteresování pojištěnce na čerpání lůžkové zdravotní péče. Regulační vliv na délku pobytu v následné lůžkové péči, stimulace poskytování jiných, ekonomicky výhodnějších a kvalitativně dostatečných druhů zdravotní péče (domácí péče).

Přebírá se úprava úhrady pobytu doprovodu pojištěnce.