K § 40

Přebírá se úprava úhrady preventivní zdravotní péče. Některé druhy zdravotní péče, které se ze zdravotního pojištění nehradí, jsou podle zvláštních předpisů hrazeny ze státního rozpočtu (např. anonymní vyšetření na HIV se hradí z prostředků hygienické služby).

K § 41

Přebírá se úprava úhrady dispenzární zdravotní péče.

K § 42

V souladu se současným stavem je hrazena zdravotní péče poskytnutá v rámci lékařské služby první pomoci.

Nově se zavádí povinnost pojištěnce zaplatit úhradu za čerpání zdravotní péče formou lékařské služby první pomoci. Výši úhrady stanoví zvláštní zákon (zákon o základním pojistném plánu). Důvodem je regulace čerpání péče LSPP. Regulační účinek poplatku povede k racionálnímu využívání lékařské služby první pomoci a k přesunu části péče lékařské služby první pomoci na primárné péči. Stanoví se však výjimky, kdy se poplatek neplatí. Tyto výjimky vycházejí pouze ze zdravotního stavu pojištěnce.

K § 43

Přebírá se úprava úhrady zdravotní péče poskytnuté v rámci přednemocniční neodkladné péče.

K § 44

Nově se upravuje úhrada dopravní zdravotní služby. Tato bude ze zdravotního pojištění hrazena pouze pokud ji vyžaduje zdravotní stav pacienta a zároveň ji schválí revizní lékař zdravotní pojišťovny. Důvodem je zamezit zneužívání dopravní zdravotní služby a regulace jejího objemu.

K § 45

Přebírá se úprava úhrady posudkové činnosti s tím, že se zpřesňuje úhrada posuzování nemocí z povolání.

K § 46

Úhrada lázeňské zdravotní péče bude stanovena každoročně v zákoně o základním pojistném plánu.

K § 47

Přebírá se úprava úhrady zvláštní zdravotní péče.

K § 48

Přebírá se úprava úhrady pitvy a převozu zemřelého.

K § 49 až § 51

Přebírá se úprava úhrady léčivých přípravků, zdravotnických prostředků i stomatologických výrobků. Vzhledem k tomu, že úhrada léčivých přípravků se provádí na základě množství účinné látky obsažené v léčivém přípravku, není nutné tuto oblast každoročně upravovat zákonem o základním pojistném plánu a je možno ponechat úpravu v zákoně, který má dlouhodobější účinnost.

K § 52

Přebírá se úprava úhrady zdravotní péče ve výjimečných případech.

K § 53

Přebírá se ustanovení o úhradě zdravotní péče na základě smlouvy.

Nově se stanoví okruh účastníků dohodovacího řízení (dále DŘ) k rámcové smlouvě. Upřesňují se pravidla svolání DŘ a předání jeho výsledku MZČR. Přebírá se oprávnění MZČR vydat rámcovou smlouvu, pokud se na jejím obsahu nedohodnou účastníci DŘ do 6 měsíců od zahájení tohoto DŘ. Přebírá se definice obsahu rámcové smlouvy. Důvodem je upřesnění mechanismu přípravy a vydávání rámcové smlouvy.

K § 54 a § 55

Přebírá se úprava způsobů úhrady zdravotní péče.

Nově se definuje okruh účastníků DŘ k seznamu výkonů (dále SV). Upřesňují se pravidla svolání DŘ a předání jeho výsledku MZČR. Důvodem je upřesnění mechanismu přípravy a vydávání SV.

Nově se definuje okruh účastníků DŘ o cenách. Upřesňují se pravidla svolání DŘ a předání jeho výsledku MZČR. Důvodem je upřesnění mechanismu přípravy a vydávání výsledků DŘ.

K § 56

Způsoby úhrad jednotlivých druhů, forem a typů zdravotní péče budou vycházet z rámcových smluv.

Upravují se pravidla, za kterých může zdravotní pojišťovna realizovat regulační opatření limitací.

K § 57

Provádění veřejného zdravotního pojištění zůstává i nadále ponecháno zdravotním pojišťovnám tak, jak je tomu doposud podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, zákona ČNR č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů a zákona ČNR č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů Podle navrhované úpravy mají všechny zdravotní pojišťovny rovné postavení, jsou otevřené všem pojištěncům s tím, že správní činnosti vykonávané doposud Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky ve prospěch veřejného zdravotního pojištění (např. vedení registru pojištěnců, přerozdělování vybraného pojistného atd.) bude podle tohoto návrhu zajišťovat stát prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví.

K § 58

Oproti stávající právní úpravě zákona č. 48/1997 Sb. je nově stanoveno, že smluvní pojištění určené ke krytí zdravotní péče nehrazené ze zdravotního pojištění, nesmějí provádět jiné osoby než zdravotní pojišťovny.

K § 59

Mimo již uvedené úkoly zdravotních pojišťoven se tímto ustanovením zakládají další povinnosti zdravotních pojišťoven související s výběrem pojistného, kontrolou účelnosti jeho poskytování, hospodařením s majetkem zdravotní pojišťovny, službami pro pojištěnce, službami plátcům pojistného a službami poskytovatelům zdravotní péče včetně zabezpečení informovanosti všech uvedených subjektů.

K § 60 a § 62

Ustanovení definuje, co je myšleno sítí poskytovatelů a stanoví pravidla výběrového řízení. Oproti stávající úpravě zákonem č. 48/1997 Sb. se nově dělí výběrová řízení na řádná, vyhlašovaná jedenkrát za 5 let pro všechny druhy a typy zdravotní péče a na mimořádná výběrová řízení, vyhlašovaná mimo stanovený termín, na základě konkrétní potřeby příslušného územního celku. Termín pro první kolo řádného výběrového řízení se stanoví na rok 2002 tak, aby nebyl zmařen výsledek výběrových řízení probíhajících podle současné právní úpravy.

K § 63 a § 64

Organizační struktura zdravotních pojišťoven a jejich vnitřní členění je převzato ze stávající právní úpravy s nově navrhovaným zpřísněním kritérií pro výběr vedoucích pracovníků. Shodně se současnou právní úpravou nebudou mít ani nadále nižší organizační složky zdravotní pojišťovny právní subjektivitu.

K § 65 až § 67

Struktura orgánů zdravotní pojišťovny (ředitel zdravotní pojišťovny, správní rada a dozorčí rada) zůstává zachována. Upravují se však nově některá ustanovení např. volba zástupců pojištěnců a zaměstnavatelů, jakož i ustanovení týkající se záležitostí, v nichž tyto orgány povinně rozhodují.

K § 68

Ustanovení taxativně stanoví, kdo může založit zdravotní pojišťovnu a formu povolení.

K § 69

Obdobně jako stávající právní úprava toto ustanovení upravuje náležitosti žádosti o povolení..

K § 70

Ustanovení podmiňuje vznik zdravotní pojišťovny jejím zápisem do obchodního rejstříku a povinnost zdravotní pojišťovny převést složenou kauci do rezervního fondu zdravotní pojišťovny. Dále se stanoví, kdo bude vykonávat funkci ředitele a orgánů zdravotní pojišťovny do doby jejich ustavení.

K § 71

Ustanovení obsahuje demonstrativní výčet údajů, které má obsahovat statut zdravotní pojišťovny.

K § 72 a § 73

Zrušení zdravotní pojišťovny bez likvidace formou sloučení je upraveno rozdílně od stávající právní úpravy, kdy mohla být zdravotní pojišťovna sloučena pouze se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Podle navržené úpravy je sloučení možné mezi zdravotními pojišťovnami, a to na základě dohody zdravotních pojišťoven, a povolení MZ, nebo na základě rozhodnutí MZ a se souhlasem správních rad dotčených zdravotních pojišťoven nebo na základě rozhodnutí MZ, pokud počet pojištěnců této zdravotní pojišťovny klesl pod stanovený limit po dobu delší 6 měsíců. Současně se zpřesňuje přechod všech závazků, pohledávek i pojištěnců.

K § 74

Oproti stávající právní úpravě jsou navrženým zněním zpřesněny důvody, pro které se zdravotní pojišťovna zrušuje likvidací. Nově se stanoví, že likvidátor provádí likvidaci v zaměstnaneckém poměru k Ministerstvu zdravotnictví, a to především z toho důvodu, aby postup při provádění likvidace mohl kontrolovat ten, kdo o likvidaci rozhodl, tedy Ministerstvo zdravotnictví. Dále je nově založena povinnost likvidátora převádět finanční prostředky došlé na účty základního fondu zdravotní pojišťovny po dni jejího vstupu do likvidace do zajišťovacího fondu a možnost převodu zůstatku po likvidaci na žadatele.

K § 75

Ustanovením je stanovena právní účinnost zániku zdravotní pojišťovny a subjekt, který návrh na výmaz z obchodního rejstříku podává.

K § 76 až § 78

Navržená ustanovení vymezují obdobně jako je tomu ve stávající právní úpravě kontrolní činnost zdravotních pojišťoven, kontrolované subjekty, činnost revizních lékařů včetně jejich oprávnění a povinnosti kontrolovaných subjektů.

K § 79

Nově se zavádí ustanovení o státním dozoru nad zdravotními pojišťovnami, který bude provádět Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí. Výkon dozoru umožní lépe kontrolovat činnost a hospodaření zdravotních pojišťoven.

K § 80

Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí budou mít právo ukládat zdravotním pojišťovnám opatření ke zjednání nápravy v případě, kdy zjistí nedostatky v jejich činnosti.

K § 81

Zavedení nucené správy u zdravotních pojišťoven je upraveno obdobným způsobem jako ve stávající právní úpravě, nyní se však doba, na kterou lze nucenou správu zavést zkracuje, a to z původních 12 měsíců na 6 měsíců.

K § 82

Nově se zavádí pasáž upravující podrobně zásadní pravidla hospodaření zdravotních pojišťoven, zejména pokud jde o vedení účetnictví a oddělování jednotlivých druhů příjmů a výdajů, především pokud jde o příjmy a výdaje zdravotního pojištění (veřejného) a smluvního pojištění.

K § 83 a § 84

Obsahem tohoto ustanovení jsou náležitosti zdravotně pojistného plánu a výroční zprávy, postup při jejich schvalování, výčet schvalovacích subjektů a následky jejich neschválení. U zdravotně pojistného plánu se stanoví postup zdravotní pojišťovny do doby jeho schválení.

K § 85

Navrhované ustanovení obsahuje výčet fondů, které je povinna zdravotní pojišťovna vytvářet. Oproti stávající právní úpravě se stanoví taxativní výčet fondů, kterým vedle základního a reservního fondu jsou dále provozní fond, sociální fond, fond investičního majetku a fond reprodukce investičního majetku. Bližší podrobnosti o těchto fondech budou stanoveny vyhláškou.

K § 86

Oproti stávající právní úpravě jsou navrženým ustanovením přesněji vymezeny příjmy a výdaje základního fondu zdravotní pojišťovny včetně stanovení postupu zdravotní pojišťovny při kladném či záporném zůstatku tohoto fondu.

K § 87

Navržená úprava rezervního fondu zdravotní pojišťovny zpřesňuje příjmy a výdaje s tím, že minimální výše rezervního fondu není vázána na průměrné roční výdaje základního fondu za bezprostředně předcházející 3 roky, nýbrž na výši základního fondu v příslušném kalendářním roce.

K § 88

Možnost zdravotních pojišťoven provádět smluvní pojištění je převzato ze stávající právní úpravy. Zdravotní pojišťovny musí mít k takové činnosti povolení podle obecných předpisů o pojišťovnictví. Oproti stávající úpravě jsou taxativně uvedeny příjmy a výdaje tohoto fondu.

K § 89

Vyjmenovávají se společné fondy veřejného zdravotního pojištění, které bude spravovat Ministerstvo zdravotnictví. Bližší pravidla hospodaření s těmito fondy se navrhuje stanovit vyhláškou.

K § 90

Zajišťovací fond má vzniknout k 1. lednu 1998 již na základě současné právní úpravy provedené zákonem č. 48/1997 Sb. Navrhovaný zákon tedy přejímá tento institut, který má sloužit k zajištění plnění závazků vůči poskytovatelům za zaniklými zdravotními pojišťovnami. Na rozdíl od úpravy provedené zákonem č. 48/1997 Sb. však do fondu nebudou přispívat jednotlivé zdravotní pojišťovny, ale bude se do něj poskytovat příspěvek přímo z fondu přerozdělení. Navrhuje se dále, aby na využíváním prostředků shromážděných v tomto fondu dohlížela rada, složená ze zástupců Ministerstva financí, Ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven. Upravuje se též způsob hlasování a usnášeníschopnost rady.

K § 91

Zavádí se fond mimořádně nákladné zdravotní péče. Tento společný fond zdravotního pojištění bude spravovat MZČR.

Důvodem existence tohoto fondu je potřeba zvláštního režimu úhrady vybraných druhů mimořádně nákladné zdravotní péče - například transplantace orgánů. Zvláštní režim úhrady vyčleňuje část prostředků ze zdravotního pojištění mimo jednotlivé pojišťovny a kombinuje je s prostředky státního rozpočtu. Je způsobem realizace státní zdravotním politiky ve vybraných zdravotních situacích.

K § 92

Upravují se příjmy a výdaje fondu přerozdělení, zřízeného podle § 30 a § 31. Příjmy tohoto fondu jsou upraveny shodně se současnou právní úpravou. Nově se do výdajů tohoto fondu zařazuje odvod příspěvku do zajišťovacího fondu a do fondu mimořádně nákladné péče.

K § 93

Oproti stávající právní úpravě, kde registry pojištěnců a poskytovatelů vedla Všeobecná zdravotní pojišťovna je navrhovaným ustanovením určeno k vedení těchto registrů Ministerstvo zdravotnictví.

K § 94

Nově se upravuje správa registru pojištěnců. Správu registru pojištěnců přebírá MZČR. Důvodem je rovné postavení všech zdravotních pojišťoven, kdy jedna z nich nemůže plnit roli správce centrálních registrů.

K § 95

Nově se vytváří registr poskytovatelů zdravotní péče, který spravuje MZČR. Registr poskytovatelů bude plnit funkce stávajícího informačního centra zdravotního pojištění. Důvodem je rovné postavení všech zdravotních pojišťoven, kdy jedna z nich nemůže plnit roli správce centrálních registrů.

K § 96

Povinnost plátce platit penále, pokud nezaplatil pojistné včas, nebo ve stanovené výši, se přebírá ze současné právní úpravy.

K § 97

Výše pokut za jednotlivá porušení či nesplnění povinností uložených navrhovaným zákonem se z větší části přebírají z dosavadní právní úpravy.

K § 98

Nově se navrhuje, aby přirážku k pojistnému bylo možno uložit jen na základě pravomocného rozhodnutí příslušného orgánu, nikoliv pouze na základě opakování se pracovních úrazů ze stejných příčin, jako je tomu v současné právní úpravě. Úprava přirážek k pojistnému, resp. možnost jejího uložení, se tak upravuje shodně s možností uložit přirážku v oblasti pojistného na sociální pojištění.

K § 99

Zdravotní pojišťovny budou i nadále ve vyjmenovaných věcech rozhodovat ve správním řízení. Zpřesňuje se oproti současné právní úpravě, v kterých případech zdravotní pojišťovny rozhodují platebními výměry. Zdravotní pojišťovny mohou provádět exekuci až na základě rozhodnutí soudu tak, jako je tomu doposud.

K § 100

Nově se upravuje postup projednávání podání či stížností, které pojištěnci uplatňují proti rozhodnutí revizních lékařů. Na toto rozhodování se nevztahuje správní řád a stanoví se postup a lhůty pro vyřizování stížností.

K § 101

O odvoláních proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny rozhoduje rozhodčí orgán. Navrhuje se jeho složení, které umožní, aby tento rozhodčí orgán mohl rozhodovat nejen jako celek, ale i v tříčlenných senátech. Rozhodování v senátech současná právní úprava nezná a toto řešení se navrhuje z důvodu urychlení vyřizování odvolání zdravotními pojišťovnami. Z důvodu zajištění objektivního posuzování při rozhodování v senátu se navrhuje, aby členem senátu vždy musely být po jednom zástupce státní správy, zástupce zdravotní pojišťovny a zástupce orgánů zdravotní pojišťovny.

K § 102

Stejně jako doposud se rozhodčímu orgánu svěřuje rozhodovat nejenom o odvoláních, ale též o odstraňování tvrdosti zákona. Zpřesňuje se však, že na rozhodování o odstraňování tvrdosti zákona se nevztahuje správní řád.

K § 103 a § 104

Přebírají se ustanovení o povinné mlčenlivosti zaměstnanců zdravotních pojišťoven a členů jejich orgánů z právní úpravy obsažené jak v zákoně č. 592/1992 Sb., tak v zákoně č. 551/1991 Sb. a zákoně č. 280/1992 Sb. Povinnost zachovávat mlčenlivost se však nově stanoví zaměstnancům Ministerstva zdravotnictví, popřípadě jiným osobám plnícím úkoly podle navrhovaného zákona, neboť Ministerstvo zdravotnictví bude v navrhovaném systému veřejného zdravotního pojištění hrát významnou roli, především pokud jde o vedení registrů a společných fondů zdravotního pojištění. Rovněž ustanovení o informačních systémech zdravotních pojišťoven se zčásti přebírají.

K § 105 a § 106

Ustanovení o náhradě škody a o počítání času se beze změny přebírají ze současné právní úpravy.

K § 107

Tiskopisy budou napříště vydávat zdravotní pojišťovny podle vzoru vydaného Ministerstvem zdravotnictví.

K § 108, § 109 a § 110

Upravuje se specifické postavení některých osob (vojáků, žáků vojenských škol, policistů, žáků policejních škol osob ve vazbě a ve výkonu trestu odnětí svobody) s ohledem na to, že u těchto skupin pojištěnců je nezbytné stanovit určitá omezení jak z hlediska výběru zdravotní pojišťovny, tak z hlediska výběru poskytovatele.

K § 111 až § 116

Jde o nutná přechodná a zrušovací ustanovení související se změnou zákona.

K § 117

Vzhledem k tomu, že zákon č. 48/1997 Sb. pozbývá jako celek účinnosti ke 30.6.1998 je nutné prodloužit účinnost některých jeho ustanovení souvisejících s placením pojistného až do konce roku 1998. Není možné zavádět změny v pojistném k jinému datu než vždy jen k l. lednu kalendářního roku. S účinností od l.l.l999 bude tímto zákonem nahražen i zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění.

K § 118

Přebírá se z dosavadní právní úpravy osvobození zdravotních pojišťoven od daně z příjmů obsažené dosud v zákonu č. 551/1991 Sb. a v zákonu č. 280/1990 Sb. avšak provádí se přímou novelou zákona o daních z příjmů.

K § 119

S výjimkou ustanovení, která mají vztah k pojistnému a některých ustanovení týkajících se úhrady (např. návštěvní služba, pohotovostní služba), se navrhuje účinnost k l.7.1998. Ustanovení týkající se pojistného a některých úhrad pak nabydou účinnosti k 1.1.1999. Z důvodu právní kontinuity musí nabýt účinnosti novela zákona č. 48/1997 Sb. dnem vyhlášení. Pokud by se tak nestalo, týkala by se jeho navrhovaná novela zákona, který by již neplatil.

Ekonomický rozbor

1) Dopady na pojištěnce v ambulantní péči.

A) úhrada v primární péči v rámci návštěvní péče

V roce 1996 se uskutečnilo přibližně 1 mil. kontaktů pojištěnců se zdravotnickými zařízeními primární péče rámci návštěvní služby, lze odhadnout, že třetina těchto kontaktů se uskutečnila v době mezi 19.00 až 6.00 nebo v mimopracovní dny, kdy se předpokládá vyšší úhrada. Lze předpokládat, že kolem 50% kontaktů v rámci návštěvní služby bylo uskutečněno u pojištěnců se sníženou mobilitou, při akutním zhoršení zdravotního stavu, nebo se jednalo o dlouhodobou aplikaci léčiv lékařem. Z výše uvedeného lze odhadnout, že zavedení příslušných úhrad bude znamenat dopad na pojištěnce kolem 50 mil. Kč ročně.

B) poplatek v primární péči v rámci lékařské služby první pomoci

V rámci lékařské služby první pomoci (dále jen LSPP) bylo v roce 1996 uskutečněno celkem 2,6 mil. kontaktů, z toho přibližně 0,5 mil. kontaktů formou návštěvní služby LSPP v místě jeho bydliště. Lze předpokládat, že kolem 70% kontaktů v rámci LSPP bylo uskutečněno z důvodů, pro které dle zákona nebude vyžadována úhrada. Z výše uvedeného lze odhadnout, že zavedení příslušných poplatků bude znamenat dopad na pojištěnce kolem 50 mil. Kč ročně.