(15.30 hodin)
(pokračuje Kubinyi)
Tímto způsobem se vlastně dotuje značná část zdravotní péče z daní. Dynamika růstu výdajů je od počátku vyšší než nárůst výběru pojistného a byla opakovaně řešena finančními dotacemi. Deficit systému veřejného zdravotního pojištění od počátku vykazuje asymetrii, kdy se závazky po lhůtě splatnosti projevovaly a dosud projevují pouze u VZP. Tato asymetrie měla být odstraněna přerozdělením příjmů mezi pojišťovnami.
Záměr optimalizovat zdravotní péči pomocí sledování proplácení jednotlivých výkonů ve výkonovém systému selhal. Došlo k extenzi vykazování výkonů a k enormnímu růstu výdajů, které nebylo možno dílčími regulačními nástroji usměrnit, a po asi pěti letech takto pojatého financování zdravotní péče reálně zhrozilo zhroucení celého systému.
Proto se od poloviny roku 1997 převedly úhrady na systém paušálních plateb v lůžkových zdravotnických zařízeních, kapitaci obvodních lékařů a úhradu dle ceníku pro stomatologickou péči. Tento způsob platby, který byl přijat v krizové situaci v roce 1997 a byl plánován jako dočasný, zůstal v téměř nezměněné podobě dosud. Po dobu devíti let již přetrvává ve financování převážné části zdravotní péče provizorium. Hned od počátku paušálních plateb za péči byla zavedena do systému nerovnoměrnost a nespravedlnost. Celý systém současného proplácení zdravotní péče je extrémně složitý, naprosto nesystematický a netransparentní.
Dá se říci, že zejména v oblasti lůžkové péče pojišťovny platí paušálně za vlastní existenci zdravotnického zařízení jako takového, a ne za poskytovanou zdravotní péči. Navíc takto nastavený systém umožňuje voluntarismus a zcela individuální přístup pojišťoven k jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče. Pomocí vykazování bodů za výkony je sice možné zhodnotit kvantitu poskytované péče, nikoli však její rozsah, dostupnost a zejména kvalitu. Rovněž není systematicky sledována reálná cena jednotlivých výkonů v jednotlivých zdravotnických zařízeních a vyvozování závěrů z rozdílu. Byl učiněn pokus sledovat některé z těchto parametrů pomocí klasifikačního systému diagnostických skupin DRG, ale jeho rozvoj byl v roce 2005 ukončen.
Hospodaření VZP v základním fondu. Základní fond VZP je určen pro úhradu zdravotní péče a je naplňován finančními prostředky z výběru pojistného na základě příslušných právních předpisů zákonných a vyhlášky. Základní fond objemově představuje asi 97 % všech prostředků VZP. Neschopnost VZP uhradit závazky zdravotnickým zařízením ze základního fondu je důvodem zadlužení VZP.
Příčiny vzniku dluhu VZP je možné rozdělit na vnější a vnitřní. Přitom je velmi těžké přesně stanovit procentuální podíl jednotlivých příčin na vzniku dluhu vzhledem k jejich provázanosti a nejednoznačnému definování jasných pravidel.
Vnější příčiny dluhu. Zcela nepochybně je základní příčinou vytváření dluhu VZP nastavení systému zdravotního pojištění v podstatě jako deficitního. Dluh VZP roste nepřetržitě od vzniku VZP a jeho nadměrné kumulaci zabránilo jen opakované oddlužování. VZP od počátku měla příliš dlouho kontraktační povinnost k absolutní většině poskytovatelů zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví při vydávání zejména lékových úhradových vyhlášek nezohledňovalo možnosti veřejného zdravotního pojištění a jeho limity. Stát zvyšoval úhradu za státní pojištěnce výrazně méně, než byl růst příjmů ostatních kategorií plátců pojistného, takže za tuto největší skupinu populace postupně procentuálně klesala platba ve srovnání se zbytkem pojištěnců.
Podstatnou vnější příčinou vzniku dluhu VZP je existence ostatních zdravotních pojišťoven a pseudokonkurence mezi nimi. Tato situace neumožňovala racionalizovat smluvní politiku. Vliv na hospodaření VZP měla rovněž Poslanecká sněmovna, která každoročně přijímala desítky pozměňovacích návrhů státního rozpočtu z poslaneckých iniciativ a ve výborech. Tyto změny z velké části znamenaly rozvoj sítě zdravotnických zařízení a pořizování nové zdravotní techniky a vedly následně ke zvyšování nutnosti úhrad ze zdravotního pojištění.
Za další příčiny vytváření dluhu je možné označit nedostatečné definování standardu péče státem a vymezení sítě poskytovatelů zdravotnických služeb v lůžkové péči. Tato situace ve svém důsledku znemožňuje potřebnou koncentraci lidských i přístrojových kapacit a vede ke snižování kvality poskytované péče. Nepotvrdilo se tvrzení, že za dluh VZP mohou převážně vyhlášky o úhradách za zdravotní péči, to je tzv. úhradové vyhlášky v těch segmentech, kde došlo k nedohodě. Naopak v segmentech, kde k dohodě došlo, byla úhrada zpravidla vyšší než u segmentů placených podle úhradové vyhlášky. Navíc systém plateb je natolik komplikovaný, že neumožňuje ani kontrolu přesného dodržování vyhlášek.
Další dvě oblasti, které měly nepochybně výrazný vliv na vytváření dluhu VZP, jsou léková politika a rozmisťování nákladné přístrojové techniky. U lékové politiky lze konstatovat, že ČR nemá zpracovánu žádnou systematickou koncepci lékové politiky. Výše úhrad za léky a zařazení léků do klinické praxe podléhá tzv. kategorizační komisi Ministerstva zdravotnictví. Výše úhrad za jednotlivé léky je stanovena lékovou vyhláškou vydávanou Ministerstvem zdravotnictví. Pojišťovny mají povinnost hradit léky ve výši stanovené touto lékovou vyhláškou. Celý proces kategorizace léčiv v ČR je nesystémový a netransparentní, za což byla ČR opakovaně kritizována ze strany EU.
Významným způsobem se na zvyšování dluhu VZP podílí velký nárůst úhrad za zdravotnické prostředky. Tyto jsou hrazeny přímo a nepodléhají žádné kategorizaci. Tady rovněž nemá pojišťovna žádnou možnost regulovat své výdaje.
U nákladné přístrojové techniky existuje komise pro rozmisťování a povolování zvlášť nákladné přístrojové techniky. Má statut poradního orgánu ministra. Rozhodnutí této komise není pro ministra ani pro pojišťovny závazné a z obou stran docházelo k porušování závěrů komise. Jedním z názorných příkladů nefunkčnosti systému je neshoda mezi legislativou a realitou. Zdravotně pojistný plán VZP, který musel být sestaven ze zákona jako vyrovnaný, byl schvalován Poslaneckou sněmovnou pozdě nebo vůbec.
Za zásadní a hlavní příčinu vzniku dluhu lze označit neochotu a neschopnost vypracovat jasná pravidla proplácení péče ze strany Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí, neschopnost Poslanecké sněmovny přijmout adekvátní zákony a neschopnost vlády tyto zákony vypracovat. Tento stav trvá již od roku 1991, od vzniku veřejného zdravotního pojištění a pojišťoven. VZP lze přičíst k dobru, že na tuto skutečnost ministerstva, premiéry i Poslaneckou sněmovnu opakovaně upozorňovala. Chybí však politický konsensus; zdravotnictví je pro politiky spíše nástrojem pro vedení politického boje než problémem, který by bylo zapotřebí seriózně řešit.
Vnitřní příčiny vzniku dluhu. Zcela chyběla analýza efektivity. VZP rezignovala na kontrolu kvality i ceny poskytované péče u jednotlivých poskytovatelů. VZP se stala prostou rozdělovnou peněz vybraných ze všeobecného zdravotního pojištění. Pravidla tohoto rozdělování finančních prostředků byla sice částečně ovlivněna množstvím externích předpisů - vyhlášky Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí - ale samotná VZP neprojevila snahu optimalizovat nutné náklady na zdravotní péči a tím minimalizovat dluh. Příkladem tohoto tvrzení je fakt, že v segmentech zdravotní péče, kdy na základě dohadovacího řízení došlo k dohodě mezi VZP a poskytovateli zdravotnických služeb, byla úhrada zpravidla větší než tam, kde byla úhrada stanovena vyhláškou.
Zarážející je velmi výrazná nerovnoměrnost procentuálním navyšováním úhrad péče mezi jednotlivými segmenty zdravotní péče, mezi jednotlivými léty, a dokonce i uvnitř segmentu mezi jednotlivými srovnatelnými poskytovateli služeb. Tato nerovnoměrnost může znamenat nerovnost přístupu občanů ČR ke zdravotní péči.
Rovněž se na vzrůstu dluhu významným způsobem podílelo i navazování mnohdy zbytečných nových smluvních vztahů ze strany pojišťovny. VZP sahá i k nutnosti navazovat nové smluvní vztahy a zvyšovat úhrady v některých segmentech z důvodu možného odlivu klientů, kteří by přešli ke konkurenčním pojišťovnám. Obavy z odlivu klientů měly zcela zásadní význam ve smluvních vztazích; jinak řečeno - smlouvy se nenavazovaly proto, že v určitém regionu byla zapotřebí určitá kvantita a kvalita zdravotní péče, ale proto, aby klienti neodešli od VZP k jiné pojišťovně.
***