(Strana 5.)

Podpis majitele:

Signature du porteur:

Signature of the bearar:

..............................................................................

..............................................................................

dne ...................................19.........................................

le

the

                                                                                                           Podpis vydávajícího úřadu:

                                                                                                           Signature de 1'autorité de délivrance:

Signature of the issuing offiee:

N. B. Rubriku 1. Formuláře dlužno vyplniti pouze jde-li o šéfa obchodního nebo průmyslového závodu.

N. B. On ne doit remplir que la rubrique 1 du formulaire lorsqu'il s´agit du chef d´un établissement commercial ou industriel.

N. B. The first entry should only be completed for heads of commercial or manufacturing businesses.

Příloha D k článku XVIII.

Załącznik D do artykułu XVIII.

Wzór.

Nr. porządkowy....................................................................... Vydává se níže uvedené firmě Poř. čís.: k průkazu před cizozemskými

úřady při dovozu zboží do ciziny. Świadectwo pochodzenia:

Osvědčení o původu.

Czeskosłowacki urząd celny w............................... na podstawie wiarogodnych dokumentów, Československý celní úřad v na podkladě hodnověrných listin,

przedstawionych przez p................................................... zamieszkałego w........................ předložených p. bytem v

stwierdza, że poniżej wyszczególnione towary, wysyłane do Polski pod adresem:................... potvrzuje, že níže uvedené zboží zasílané do Polska na adresu:..............................................................................drogą, lądową - statkiem (nazwa statku)*)

po souši - lodí (název lodi) *)

a) * ) są pochodzenia czeskosłowackiego_

                       je původu československého

b)*) są przetworzone w Czechosłowacji i niemniej jak 50% ogólnej wartości to jest zpracováno v Československu i ne méně než 50% celkové hodnoty zboží

waru przypada na koszty robocizny i surowców czeskosłowackich.

připadá na, výlohy za práci a suroviny československé.