(12.00 hodin)
(pokračuje Kubinyi)
Místo hledání provozních úspor, které by měly být součástí organizačních změn ve VZP, je navržena reorganizace, kdy na ústředí by mělo být 43 ředitelů a dalších 17 na úrovni krajů.
Nedostatečná rychlost a kvalita rozhodování, minimální koordinace okresních poboček ze strany ústředí má za důsledek zpožďování regulačních mechanismů a neschopnost časné reakce na změny v chování poskytovatelů zdravotní péče, a proto VZP stále více financuje zdravotnické subjekty, a to mnohdy velmi diferencovaně, ambulantní sféru na úkor lůžkové, to zejména, místo aby hradila poskytnutou zdravotní péči. Nezavádí parametry efektivity a kvality poskytnuté péče. Setrvává v chybných smluvních vztazích, kdy je mnohdy tolerována personální insuficience smluvních partnerů, a to ve svých důsledcích vede k neschopnosti reagovat na jednak nepravidelnosti spotřeby zdravotní péče, kdy vznikají neodůvodněné rozdíly v nákladech na pojištěnce mezi okresy, a to až o více než jednu třetinu, na neoprávněné vykazování zdravotní péče, tj. neschopnost dohodnout, nastavit a využívat automatické kontrolní mechanismy a zabránit neoprávněným platbám za pojištěnce jiných pojišťoven, a na soustavný tlak poskytovatelů na četné výjimky financování.
Pokud jsem hovořil o špatném řízení a minimální koordinaci okresních poboček ze strany ústředí bez realizace zpětných vazeb, musím konstatovat, že teprve po mém vystoupení ve sdělovacích prostředcích, kde jsem tento problém otevřel, se VZP probudila a paní ředitelka svým příkazem ze dne 26. 4. 2004 žádá ředitele okresních poboček o neprodlené zaslání informací o nových smluvních vztazích uvedených od 1. 1. 2003.
Opakuji: 26. 4. chce paní ředitelka vědět nové smluvní vztahy za rok 2003, s doplněním, zda těmto novým smluvním vztahům předcházelo výběrové řízení dle zákona o zdravotním pojištění. Pokud jsou tyto informace za rok 2003 požadovány téměř v polovině roku 2004, ptám se - jak může ústředí VZP, potažmo paní ředitelka, tuto klíčovou oblast koordinovat a řídit?
VZP má nejhustší síť úřadoven ze všech zdravotních pojišťoven. Má 78 okresních pojišťoven a úřadovny zřizované okresními pojišťovnami. Vedle toho má VZP v desítkách obcí různé pobočky, jednatelství a expozitury. Jejich provoz není levnou záležitostí a vzhledem k rozsahu činností, které jsou zde poskytovány, nejsem přesvědčen o jejich efektivitě. Přestože VZP každoročně klesá počet pojištěnců - jen loni od ní k jiným zdravotním pojišťovnám odešlo více než 148 tisíc pojištěnců - počet zaměstnanců neklesá. Naopak v roce 2003 se zvýšil mírně proti předchozímu roku ze 4921 na 4977 pracovníků.
Pokud shrnu fakta, která jsem v této části uvedl, nezbude mi, než konstatovat, že VZP se nepodařilo vytvořit plně funkční celek, který by efektivně naplňoval úkoly, které jsou mu ze zákona určeny.
Další oblastí, o které vás chci informovat, je smluvní politika VZP a úhrady zdravotní péče včetně uplatňování regulačních mechanismů.
V oblasti smluvní politiky VZP v současné době není schopna zajistit, aby všechny smluvní dokumenty s poskytovateli zdravotní péče byly vyřizovány včas. Okresní pobočky VZP problematicky komunikují s poskytovateli zdravotní péče. Pracovníci na pobočkách a expoziturách mnohdy nejsou schopni pracovat s návrhy a připomínkami nemocnic a ambulancí. Ředitelům nemocnic i lékařům z ambulancí je při snaze o jednání kolem smluvních vztahů nebo uplatnění regulací sdělováno, že na vyřešení nebo rozhodnutí konkrétního problému není nikdo z pracovníků v místě nebo na okrese kompetentní a že návrh musí být poslán k posouzení na ústředí. Na pobočkách ani na expoziturách se nikdo nezabývá posuzováním návrhů úprav. Na ústředí tak putují dokumenty bez podrobné analýzy místní situace a bez doporučeného postupu. Pražské ústředí VZP pak rozhoduje od zeleného stolu bez znalosti místní situace. Situace dokonce došla tak daleko, že ústředí si při tomto svém rozhodování ani nevyžaduje od poboček podrobnější podklady a analýzy místní situace.
Za příznak nefunkčnosti mechanismů vnitřního chodu VZP lze považovat fakt, že VZP není schopna v řádných termínech zpracovat rutinní a pravidelně se opakující úkony týkající se smluvních vztahů k poskytovatelům péče. VZP by podle zákona, ale i podle prosté logiky měla uzavírat smluvní dodatky, které řeší úhrady a regulace v jednotlivých pololetích, ještě před začátkem příslušného kalendářního období. Skutečnost je však taková, že VZP s nemocnicemi, ale i ambulantními pracovišti uzavírá tyto dodatky často až v době, kdy již polovina příslušného pololetí uplynula. Jednotlivé pobočky VZP často před začátkem příslušného kalendářního pololetí nejsou schopny nemocnicím a ambulancím poslat návrh smluvní úpravy na příslušné kalendářní období. Ambulancím místní pobočky buď nabízejí typové smlouvy, které neberou v potaz místní podmínky a složení populace, její stáří a specifickou nemocnost, nebo v řadě případů velmi speciální podmínky, jejichž výjimečnost, např. v oblasti výjimek z regulací, budí pochybnosti.
Nelogicky a často i nesystémově přistupuje VZP i k nasmlouvání nových kapacit. VZP řadě lékařů, kteří by si chtěli otevřít ambulanci, jejich žádost o smlouvu zamítá s odůvodněním, že síť je podle jejího názoru již plná. Ze stížností takto odmítnutých lékařů však lze doložit, že ve stejnou dobu VZP navázala smluvní vztah s jiným zařízením o rozšíření kapacit. Mohl bych uvést řadu případů nelogického a nesystémového přístupu VZP v rámci smluvní politiky, avšak pro toto zde není dostatečný prostor.
Co se týká úhrad zdravotní péče a uplatňování regulačních mechanismů, musím konstatovat, že VZP sice vydává pro každé úhradové období vlastní metodická opatření, ve kterých direktivně stanovuje způsob a výši úhrady vůči jednotlivým segmentům včetně regulačních omezení a dalších kritérií, která nabízí jednotlivým smluvním partnerům. Avšak metodická opatření často nedodržují dikci příslušných vyhlášek Ministerstva zdravotnictví, ale také dohod vzešlých v rámci dohodovacího řízení v tom smyslu, že jsou kritéria a podmínky stanovené dohodou modifikovány pro potřeby VZP. Smluvní partneři, kteří požadují podmínky v rámci dikce platných správních předpisů, jsou vystaveni tlaku finanční nejistoty plynoucí z nepodepsaných dodatků smluv, a to i po několik období za sebou.
Dalším závažným nesystémovým krokem v oblasti úhrad a smluvní politiky je projednávání a hlavně odsouhlasení výjimek z jednotného systému financování lůžkových zdravotnických zařízení. Tato nesystémová opatření vedou ke značnému zvýšení nákladů v desítkách milionů korun a jsou čistě účelová a snadno napadnutelná.
Za velmi problematickou považuji výraznou asymetrii v úhradách zdravotní péče v jednotlivých segmentech. Z informace o předběžných výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven za rok 2003 je možné zjistit výraznou disproporci mezi ambulantní péčí, kde nárůst nákladů na jednoho pojištěnce byl 9 % oproti roku 2002, a u ústavní péče tento nárůst byl jenom 3 %. Obdobně se zvýšily náklady na lázeňskou péči - o 9 %. Naopak výrazně poklesly náklady na dopravu, kde v přepočtu na jednoho pojištěnce bylo jen 76 % proti roku 2002. Přitom příjmy z pojistného na jednoho pojištěnce, včetně vlivu přerozdělení, byly u VZP v roce 2003 o 8,6 % vyšší než v roce 2002. Ještě markantnější rozdíl je v porovnání absolutních ukazatelů, kdy celkové náklady za ústavní péči v roce 2003 dokonce poklesly na 99 % úrovně z roku 2002, přestože celkové příjmy, včetně vlivu přerozdělení, byly o 5,7 % vyšší než v roce 2002, a to i přes pokles pojištěnců.
Velmi problematický je rovněž přístup VZP k regulacím. Tyto VZP neustále mění, a to dokonce i v rozporu s výsledky dohodovacího řízení a vyhláškami Ministerstva zdravotnictví, a to i zpětně. Příkladem jsou srážky, které se VZP v zimě snažila uplatnit na záchranné služby, přestože tyto byly hrazeny v režimu paušální úhrady, nikoliv výkonovým způsobem.
Obecně lze říci, že VZP má k regulacím velmi diferencovaný přístup, a to nejen z hlediska typu poskytnuté péče, ale i vzhledem ke konkrétním zařízením. Někdy regulační srážky promine zcela, někdy je uplatní v plné výši a v jiném případě třeba jen v poloviční hodnotě.
***